在肺保护策略中，小潮气量是公认的，而肺复张则充满了争议。之前很多研究的正面结果被认为是由于小潮气量带来的收益，而非肺复张。因此，在年三月份刊发的JAMA杂志上，这篇研究对比了肺复张联合小潮气量的效果，大家都一样得到小潮气量和适度肺复张的情况下，看控制组额外的肺复张是否真的有用。
试验选取了巴西圣保罗大学心脏中心从-年心外科术后出现低氧血症的病人，其中强化复张组例，温和复张组例。从入组病人的流程图看，是剔除了氧合比较好的，左心功能特别差的，以及体重异常的患者。
下图是病人术中基本资料。3/4的病人是做冠脉搭桥术，其余是瓣膜手术。平均手术时间6个半小时（心胸外科大夫们辛苦啊）。术中用的最多的血管活性药物是多巴酚丁胺、硝酸甘油和硝普钠。
病人在术后送到ICU，机械通气，初始设置均为容控模式，潮气量6ml/PBW，吸氧浓度60%，PEEP5cmH2O。所有病人在测量肺部生理参数时都用芬太尼或咪达唑仑镇痛镇静，短期顺阿曲库铵肌松。在肺复张前，先做一个低流速PV曲线。四小时后重复低流速曲线-肺复张这个流程。
在强化治疗组，病人接受3个周期的肺复张（每次60秒），PCV模式，PEEP30，驱动压15，呼吸频率15，吸气时间1.5，吸氧浓度0.4。肺复张间期（60秒）及之后，使用VCV或PCV模式，潮气量6ml/PBW，吸气时间1.0，PEEP13。
在温和治疗组，病人接受3个周期的肺复张（每次30秒），CPAP模式，PEEP20，吸氧浓度0.6。肺复张间期（60秒）及之后，使用VCV或PCV模式，潮气量6ml/PBW，吸气时间1.0，PEEP8，吸氧浓度0.6。
从结果里可以发现，强化复张组的肺部并发症评分更理想，严重并发症的发生率15.3%（强化组）vs26.4%（温和组）。
强化组平均住院时间更短（10.9天vs12.4天，p=0.04），平均ICU住院时间更短（3.8天vs4.8天，p=0.01）。住院病死率和气压伤发生率的差别则没有统计学意义。
在血流动力学参数方面，强化复张组抑制血压更明显。但这种差别在5分钟之后即消失。没有出现严重低血压和心律失常。
而在肺部参数方面，强化复张组改善了氧合指数，降低血CO2分压，提高了肺顺应性，降低了驱动压。而潮气量基本没有变化。下图的PV曲线对比可见，右侧的温和复张组，经过4小时的治疗周期，PV曲线没有变化。而左侧的强化复张组，4小时后PV曲线明显改善。
这篇文章的价值在于，对照组也得到了充分的肺保护策略。因此控制组的正面结果可以完全归因于强化肺复张的疗效。但是在扩展肺复张概念的同时，需要注意的是，这组病人都是开胸术后患者，这类病人的胸壁顺应性通常较差，因此对高的复张压力会有比较良好的反应。因此肺复张是否像小潮气量一样适合所有病人，依然需要保持谨慎态度。
陈俊
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.sohjm.com//kcywh/13194.html