昨天我们为一例胸壁巨大肿瘤患者实施了胸壁切除并重建术。术中切除右侧第2、3、4、5、6肋软骨、部分肋骨以及胸骨大部分，然后用MatrixRIB实施重建，获得满意效果。
?患者，男，57岁，因右侧胸部不适就诊，经检查发现右侧及前胸壁巨大肿瘤，为手术治疗，患者被收入院。
入院查体:右侧前胸壁和侧胸壁局部稍有凸起，有压痛，周围界限不清。影像学检查提示右侧第3、4、5肋骨及肋软骨肿瘤，胸骨大部分肿瘤，肿瘤累及胸骨体全部及胸骨角。患者诊断明确，有手术指征，经充分准备实施手术治疗。
?（影像学检查显示右侧第3、4、5肋骨及胸骨大部分受侵犯，而术中探查发现肿瘤范围更广。）
患者的手术在昨天下午完成。左侧半卧位，右上肢悬吊，充分显露右侧胸壁及前胸壁。采用斜向右的倒“L”形切口，先游离肿瘤。术中见肿瘤除了术前影像学显示的部分外，尚累及了第2肋软骨和第6肋软骨与肋骨大半。将肿瘤完整切除，胸骨仅剩余胸骨柄部分。用MatrixRIB做胸壁重建。重建结构包括右侧第2、3、4、5、6肋骨以及胸骨。重建结束后用纤维膜内外双层衬垫重建材料，胸腔和术野放置3条引流管，关闭切口，手术结束。术中操作顺利，未出现任何并发症。手术时间为2个半小时。
?（显露肿瘤结构）?（重建骨性结构）?（锁骨下血管与第二肋的关系）?（纤维膜覆盖）?（术后的胸壁外观）
胸壁肿瘤为常见的胸部肿瘤，由于多涉及骨性结构，肿瘤切除后会留下胸壁缺损。缺损的存在会影响各种功能，因此需要进行重建。本患者右侧胸壁5条肋骨受累，再加上胸骨大部分被侵犯，切除范围甚广，必须合理重建。术中我们采用MatirxRIB完成重建操作，获得满意效果。
昨天的手术有巨大风险，风险主要来自对各种重要结构可能的伤害。首先是右侧锁骨下血管和神经的伤害。肿瘤虽然未侵犯第一肋，但第2肋切除的部位恰好位于锁骨下血管神经横过第1肋的正下方，由于位置临近，损伤可能性大；其次是重要结构的损伤。切除结构深面为肺和纵膈内多种重要结构，切除过程中可能损伤这些结构；其三是血管的损伤。切除过程中需要切断多个肋间动脉尤其是两条胸廓内动脉，容易造成大量的出血。
为了有效降低如上风险，术中我们采取了特殊的应对措施，使各种风险有效化解，保证手术顺利完成。
胸壁大面积重建是一项巨大的系统工程。需要在多个层面对操作细节进行设计与把控。第一个细节是材料的选择。经过大量的临床实践我们发现，MatrixRIB是一种非常有效且实用的重建材料，可以满足所有胸壁重建的需求；第二个细节是材料形状的设计问题。设计需要同时考虑受力、功能、外观等问题，只有这样才能充分发挥材料的优越性，使手术圆满完成；第三个细节是材料之间的搭配问题。这将直接影响重建的空间效果，是完成手术的关键操作；第四个细节是材料与缺损周边结构的固定问题。具体固定时不能拘泥于螺丝钉的固定，应该根据具体情况灵活固定；第五个细节是材料放置完毕后的附加处理问题，这些处理将使重建效果得到保障；第六个细节是创面的处理和切口的缝合问题。这些问题的处理是也手术的成功的最后保障。如果这些问题被忽视，就可能前功尽弃，导致手术失败。
昨天的手术极具挑战性。但是，由于采取了正确的理念，选择了正确的材料，使用了正确的方法，最终使手术圆满完成。
感谢当地手术团队的大力配合，感谢金主任、麻醉师和器械护士的倾情付出。他们一流的技术为手术成功奠定了扎实的基础。
（王文林，医院胸壁外科主任。oshi）
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