本文原载于《国际外科学杂志》年第3期
乳腺癌是严重影响女性身心健康的恶性肿瘤之一，随着对疾病认识的深入，乳腺癌的治疗模式已经由单纯的手术治疗转变为以手术为基础的多学科综合治疗。随着新技术的不断发展，乳腺癌的治疗目标已经由简单的治愈，转变为在改善预后的同时尽量提高生活质量，并保持形体美观和功能。乳腺外科的治疗已经迈向了一个新理论、新观念、新技术的阶段，无论经典的乳腺癌改良根治手术，还是早期乳腺癌的保乳手术及术中放疗，以及肿瘤整形保乳手术、晚期乳腺癌的修复技术，都为我们提供了乳腺癌个体化治疗的手术策略。理论的不断进步，技术的不断成熟，将会为乳腺病患者提供更好的临床治疗效果。
1乳腺癌保乳手术随着全民健康意识的提高，乳腺癌的早期诊断率不断提高，有利于乳腺癌手术方式的选择。国外，大多数乳腺癌患者选择保乳手术(Breastconservingsurgery，BCS)进行治疗，其占乳腺癌手术方式的50％。保乳手术后患者会有更好的生活质量、社会功能以及心理状态。Veronesi等对早期乳腺癌患者接受不同手术方式进行随机对照研究发现，不同术式之间的生存率和复发率差异无统计学意义，而且手术方式不是乳腺癌术后复发的影响因素。研究表明，保乳手术后5年的局部复发率为2．3％～4．6％，而手术切缘状态与局部复发有关，术中切缘阴性被认为是保乳手术成功的关键。因此，保证所切除肿块的安全瘤缘距离非常重要，要在安全切除与保持乳房外形中寻找平衡点，即在确保标本边缘无肿瘤浸润的同时也应尽可能少切除正常乳腺组织。因为，一旦手术切缘阳性，则肿瘤细胞残留的风险达50％，术后残余肿瘤组织在相对乏氧的瘢痕环境中，更有可能耐受放射治疗，即使术后局部放疗，仍有较高的局部复发风险。研究数据告诉我们，保乳手术中肿块切除的安全瘤缘距离应以2cm为宜。
2乳腺癌前哨淋巴结活检术前哨淋巴结，即肿瘤淋巴回流过程中第一个受到肿瘤细胞侵犯的淋巴结门。，这一淋巴结对乳腺癌的淋巴结转移具有监视作用。20世纪90年代前哨淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy，SLNB)首次在乳腺癌治疗中应用，SLNB阴性的乳腺癌患者避免接受腋窝淋巴结清扫(Axillarylymphnodedissection，ALND)，明显降低了术后患侧上肢淋巴水肿的发生概率，提高了患者的生活质量，因此SLNB现已成为临床上是否需要进行ALND的主要依据。目前临床常用的前哨淋巴结示踪方法_91有放射免疫测定法(Radioimmunoassay，RIA)和蓝染法，再通过冷冻切片或印片细胞学方法进行诊断。虽然以上前哨淋巴结检测方法的成功率都达到70％以上，但两种方法各有弊端，若两者联合应用可使检查成功率明显提高。同时，为防止假阴性结果的发生，临床医师应谨慎、细致地取出一组前哨淋巴结，而非单一的淋巴结，将假阴性率降至最低。一项关于前哨淋巴结转移数目与腋窝淋巴结转移情况相关性的研究归1显示，若nI4时(n表示活检的前哨淋巴结数目)，仅有一枚前哨淋巴结转移的患者腋窝淋巴结转移情况与SLNB阴性患者之间的差异无统计学意义(P=0．)；若n4时，两组之间的差异具有统计学意义(P0．05)，说明对于活检4枚或4枚以上前哨淋巴结且仅有一枚有肿瘤转移的患者，可以同SLNB阴性患者一样无需进行ALND。因此，SLNB需要临床医师熟练的技术，同时也有待开发更敏感的示踪方法。
3乳腺癌术后乳房再造乳腺癌根治术后造成的乳房缺失、胸壁畸形，给患者带来巨大的痛苦，而乳房再造给患者以形体及心理的双重治疗，使她们走出疾病的阴影。乳房再造依照时间分为即刻乳房再造与延期乳房再造。前者具有更多的优势：(1)切除和再造一次完成，有效地缩短患者住院时间，减少治疗费用；(2)有效地避免患者视觉及心理上接受乳房缺损而引起的心理创伤；(3)再造乳房形态美观性更佳；(3)在乳房感觉恢复方面具有优越性，保留皮肤的乳腺切除术对皮肤感觉恢复有积极作用。因此，即刻乳房再造是乳腺癌患者乳房再造值得推广的术式，虽然延期乳房再造可有效地避免乳腺癌辅助治疗产生的影响。但延期乳房再造术后具有瘢痕组织牵拉明显、放疗后胸壁皮肤质量差等缺点，难以获得良好的外形。乳房再造的方法分为三大类：(1)乳房假体：即硅胶、盐水乳房假体及扩张器等；(2)自体组织；(3)假体联合自体组织。假体乳房再造局限于再造乳房小，且有充足的软组织覆盖，其方法是将假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下，并发症主要表现为局部皮瓣坏死、伤裂开、假体破裂、假体移位、感染及包膜挛缩。而以自体组织再造的乳房，效果持久、外形更美观。主要的优点有：(1)组织量大；(2)无排斥、包膜挛缩等假体并发症；(3)美容效果好；(4)可耐受术后的放射治疗；(5)具有良好血运的自体组织能够促进不良创面及溃疡的愈合。自体组织的来源主要有：腹部、臀部、背部、股部等。转移方式可分为带蒂转移、游离移植。最简单易行的为背阔肌肌皮瓣，是以胸背血管为蒂将背阔肌转移至胸部，由于其组织量有限，常需要与假体合用。对于肥胖患者，往往背部可提供足够的皮肤脂肪组织，易于获得大小满意的乳房。这种手术方式也利于初学者熟练掌握。对于游离皮瓣来说，目前主要的有横形腹直肌肌皮瓣(Transverserectusabdominismyocutaneous，TRAM)和腹壁下动静脉穿支皮瓣(Deepinferiorepigastricperforator，DIEP)。游离TRAM是以腹壁下动静脉为蒂，由Holmstrom于年提出。其血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。与带蒂转移相比，部分皮瓣坏死及脂肪液化的发病率较低，但却增加了术后腹壁薄弱及腹部疝发生的风险。而近几年提出并加以推广的DIEP术式，是对游离TRAM的进一步完善。术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹部疝的发生，拥有较好的远期效果。尤其对于中老年女性，同时具有腹壁整形的效果，因此DIEP已成为自体组织移植乳房再造的优选方式。
4肿瘤整形保乳手术当今乳腺癌的手术治疗原则已从最大可耐受治疗向最小有效治疗转变。但传统的保乳手术会受肿块大小及肿块位置的限制。当切除乳腺组织比例超过20％时易出现乳房畸形‘l4I，或当肿瘤较大、肿瘤位于中央区、乳头下方、乳房内上象限等部位时术后也易出现乳房畸形。因此一种新技术应运而生，即肿瘤整形保乳手术(OncoplasticbreastconversingsurgerY，OPBS)。其在保证肿瘤完整切除的同时，获得了术后较好的美容效果。目前的乳腺癌的OPBS主要有两大类：一是体积易位技术；二是体积置换技术，即自体组织移植。前者指局部腺体、皮肤腺体瓣转移至缺损区，若患侧乳房体积缩小明显时，对侧乳房同期进行部分切除以达到双侧对称；后者是指自远处获得自体组织移植到缺损区，常用的组织为背阔肌肌皮瓣，类似乳房再造，一般无需健侧乳房手术来达到双侧对称。术前从切除体积、肿块位置、腺体密度3个方面来选择合适的术式及手术切口。根据肿块位置，常用的手术切口¨副有：当肿瘤位于中央区可选择乳晕旁环形切口、倒“T”形切口等；位于乳腺上方，可行乳晕旁环形切、倒“T”形切口、蝙蝠翼切口等；位于下区可选择倒“T”形切口、乳房下皱襞切口、“L”形切口、“J”形切口、垂直切口等；位于内侧区和外侧区则选择放射状切口。在临床实践中，体积易位技术简单易掌握，且损伤小，能通过腺体瓣转移达到整形目的时尽量不采用其他复杂方法。
5晚期乳腺癌手术修复技术临床中偶尔也会遇到局部巨大晚期乳腺癌患者，往往在就诊时癌肿均已侵犯大部分胸壁组织，并出现皮肤破溃、创面感染恶臭、渗血，虽经新辅助化疗后病变缩小，但胸壁组织仍需切除部分造成明显缺损，此时则需局部修复，达到愈合目的。主要方法有：游离皮片(常取自下腹部)、背阔肌肌皮瓣或同时联合扩张器、腹直肌肌皮瓣等。第一，对于局部缺损主要为皮肤、大部分肌肉仍保留的晚期患者，应首选中厚皮片游离植皮术，因其不仅操作简单，且成活率高、创伤小。中厚皮片含表皮层及部分真皮层，抗感染能力较强，能在污染的新鲜创面，有轻度感染的肉芽组织创面上成活，且质地柔软、结实，较能耐受摩擦和压力，皮色很少改变，供皮区仍留有真皮组织，较易自行愈合。但这部分患者术后需常规追加局部放疗，放疗可能会引起部分植皮区域缺血坏死。第二，对于局部缺损不仅为皮肤，同时大部分肌肉也被切除的晚期患者，可利用背阔肌肌皮瓣修复，主要优点有：(1)皮瓣邻近缺损区，解剖位置清晰，可带蒂转移不必吻合血管，操作简单，易于掌握；(2)肌皮瓣面积大，可修复各种大小形状的溃疡；(3)皮瓣血运丰富，可安全耐受术后放疗。但术后应常规监测皮瓣血运，并预防感染，必要时要做好创面的细菌培养，同时应用有效的抗生素ⅢJ。当缺损较大，单纯背阔肌肌皮瓣不能满足需要时，可联合扩张器，即将扩张器植入局部或临近部位的皮肤，可大大增加修补面积，安全创伤小。第三，与乳腺癌术后乳房再造一样，肌皮瓣除了简单常用的背阔肌肌皮瓣外，腹直肌肌皮瓣也可用来覆盖胸壁巨大面积的缺损，其因组织量大、血供丰富，使得修复术后的胸壁外观更为满意，但也因其技术要求较高，对术者有更高的要求。
6乳腺癌术中放疗传统保乳术后放疗的常规模式为：术后6—8个疗程化疗后开始，放疗采用常规分割方式(每天1次，1．8～2．0Gy／次，每周5次)，全乳剂量45—50Gy，瘤床加量16～20Gy，总疗程约25次。术后全乳外照射的主要缺点有：(1)治疗周期长，患者依从性差；(2)术后组织的修复及解剖结构的改变，影响瘤床定位的准确性；(3)常规全乳腺外照射的照射范围包括了一部分心、肺等重要器官，容易引起严重并发症，且局部皮肤也会有明显的色素沉着及皮炎。随着IORT技术及INTRABEAM治疗系统的诞生，保乳手术联合术中瘤床加量照射，已成为早期乳腺癌的标准治疗方案，通常瘤床表面剂量为20，术中一次完成，约20min。对于术后病理提示高危因素的患者术后需追加常规外照射，主要针对乳房相应的淋巴引流区域，进一步降低复发风险。而对于部分因乳房较小不适合做保乳手术的患者，因为术中放疗技术的产生，可选择保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术(Nipplesparingmastectomy，NSM)，因为乳头基底部可能存在浸润癌，而且乳头及乳晕保留术的切缘有限，可能导致局部复发．因此术中对乳头乳晕区做补充放疗，一般剂量为16Gy。虽然部分患者乳头感觉可能会减退，但保留乳头乳晕仍会让患者有更好的生活质量。随着基础理论研究的不断深入，新技术的不断完善，乳腺疾病的诊治向着更高的标准发展，即在治疗疾病的前提下，力求达到创伤更小、痛苦更小、更加美观的目的。
参考文献（略）
(收稿日期：-02-19)
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本文编辑：佚名
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