膈疝（diaphragmatichernia，DH）是内疝的一种，系腹腔内或腹膜后脏器或组织通过横膈的先天性或获得性缺陷（如创伤裂口）进入胸腔内而形成膈疝。膈肌是分隔胸腹间的一层肌性与腱性结构相移行的薄弱组织。
膈肌是分隔胸腹间的一层肌性与腱性结构相移行的薄弱组织。膈疝在临床上根据病因分为先天性膈疝和创伤性膈疝。前者是由于人体胚胎在第4～8周横膈发育时期的发育停钝造成横膈缺损所致，与基因、综合病征和染色体异常有关，这不是我们今天讨论的重点；我们讲一例后天获得的膈疝，后天获得的创伤性膈疝发病率约占胸腹部创伤的2.3%～4.5%，可因直接损伤（刀刺伤、枪弹伤、膈肌手术后）或间接暴力（爆震伤、挤压伤、坠伤）或胸腹腔内压力突然改变（自发性）损伤膈疝而破裂。
先简述一下病例，患者8小时前受外伤，突发意识障碍，伴烦躁、呼吸急促、四肢强直，无口吐白沫、大小便失禁等症状，医院行相关检查后提示：多发损伤，给予对症治疗（留置气管插管呼吸机辅助呼吸），血压低给予输液治疗，入我院后，患者神志处于浅昏迷状态，未进食水，大便未排，小便无异常。无手术麻醉史，无基础性疾病。辅助检查：左顶叶小出血灶，脑室内出血，颈椎退行性变，左侧少量胸腔积液（积血可能），左肺肺挫伤；左肺下叶萎陷；膈疝。左侧胸壁软组织损伤。考虑脾破裂。腰1-4椎体左侧横突、左侧骶骨翼、腰5右侧横突骨折。左侧耻骨上下支骨折。WBC13.8*10^9,中性粒细胞94.31%，血红蛋白85g/L，凝血酶原时间16.5（10--14）秒，D-二聚体25.55（0--1）ug/ml，谷丙转氨酶95（21--72）U/L，谷草转氨酶（17--59）U/L，葡萄糖8.97（4.1—5.9）mmol/L,。查体：欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应迟钝，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，胸廓正常，肋间隙正常，左侧语颤减弱，右肺叩诊呈清音，左肺叩诊呈实音，左肺呼吸音低，听诊双肺呼吸音粗糙，左肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。初步诊断：1、多发外伤（1）颅脑损伤：弥漫性轴索损伤；脑挫伤；创伤性脑室出血；(2)胸外伤：左侧液气胸；左肺肺挫伤；创伤性膈疝；肋骨骨折；（3）腹部闭合伤：脾脏破裂？（4）腰椎多发横突骨折；（5）左侧耻骨上支骨折；（6）外伤性心肌损伤；2、吸入性肺炎；3、低钙血症；4、高乳酸血症；5、中度贫血；6、创伤性失血性休克。
患者入手术室带管控制呼吸，一般情况差，静脉给予咪达唑仑4mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚60mg、罗库溴铵50mg缓慢诱导，潮气量ml、呼吸16次/分全凭静脉麻醉，术中有创动脉监测，并间断行血气分析，术中出血约ml，尿量1ml，输去白细胞悬浮红细胞4u，血浆ml。术后控制呼吸送回ICU，两天后平稳拔管。
膈肌破裂
换个角度
虽然没有在手术室气管插管，但是我在接到ICU打来的电话之后就立即查资料、查文献，在心里暗暗模拟诱导插管。因为创伤性膈疝的患者多合并胸腔脏器损伤，如有血气胸，此患者已在ICU行闭式胸腔引流，肺组织有挫裂伤，好在心脏没有压塞症状，循环还算平稳。此类患者容易出现呕吐，且该患者还有颅脑损伤，来的时候已经已经吐过好几次，胃里东西已经基本吐的差不多了，插好了胃管，主要担心诱导之后括约肌舒张，胃内容物返流，出现误吸，但是此患者已经插好气管导管当然这个担心就多余了。
术中要注意小潮气量高频率通气，因为患者肺脏有挫裂伤，且腹腔内脏器进入胸腔，潮气量过大更加挤压心脏导致循环不稳定。由于膈肌松弛，受压的肺叶膨胀复张，会加重对心脏大血管的挤压，可能导致心脏骤停。如果出现心脏骤停，禁止胸外按压，可将手术台头高位10~15度，立即开胸或经腹，迅速将疝内容物还纳，同时采用正压呼吸通气，胸内心脏按压。
这个病人复合伤多，情况差，好在平时身体条件好，所以术中还算平稳，术毕也是两天便顺利拔管。
最后给大家安利一个气管插管防止返流误吸的方法，Sellick手法见下图。将环状软骨向脊柱方向按压，将食管上口压闭，以防胃肠胀气及反流误吸。
Sellick手法是将环状软骨（cricoid）向脊柱方向按压，将食管(esophagus)上口压闭，以防胃肠胀气及反流误吸。larynx:喉头，trachea:气管。
会姐赞赏
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本文编辑：佚名
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