概论
一、分类
主要表现
具体表现
腹壁损伤
较轻
受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大
实质性脏器破裂
内出血
面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，体征最明显处一般即是损伤所在。肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛
空腔脏器破裂
腹膜刺激征
腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现
二、腹部闭合性损伤
1．临床表现
（1）实质脏器损伤：肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内（腹膜后）出血。包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征也不严重。但肝破裂和胰腺损伤可出现明显腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般即是损伤所在。移动性浊音是腹腔内出血的有力证据，但已属晚期体征。肾损伤可出现血尿。
（2）空腔脏器破裂：胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现为弥漫性腹膜炎。最为突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者有时可有气腹征。
2．诊断要点
（1）有无内脏损伤：有下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤：①早期出现休克者（尤其是出血性休克）；②持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐等；③有明显腹膜刺激征；④有气腹表现；⑤腹部出现移动性浊音；⑥有便血、呕血或尿血；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。
（2）什么脏器受到损伤：下列各项表现对于确定哪类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中以肝脾破裂多见；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
（3）严密观察：观察期间要进行下列处理：①积极补充血容量，防治休克；②注射广谱抗生素；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应行胃肠减压。
（4）剖腹探查指征：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重；②肠蠕动减弱或消失，腹胀明显；③全身情况恶化；④红细胞计数进行性下降；⑤血压进行性下降；⑥胃肠出血；⑦积极抗休克治疗，但情况无好转。
3．主要辅助诊断方法
（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。对腹腔穿刺抽到的液体或灌洗后的液体，进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。腹腔灌洗对腹内少量出血比一般诊断性穿刺术更可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。
检查结果符合以下任何一项，即属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；
②显微镜下红细胞计数超过×/L或白细胞计数超过0.5×/L；
③淀粉酶超过Somogyi单位；
④灌洗液中发现细菌者。
腹穿禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
（2）X线检查：腹腔游离气体为胃肠道破裂的证据，在立位腹部平片表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。
（3）B超、CT、MRI检查：有适应证时可选用。
注意：①实质性脏器损伤最简单、最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术。
②空腔脏器破裂最简单、最有意义的检查方法是立位腹部平片（或透视）。
4．治疗
（1）抢救实质脏器出血伴休克的病人：应边快速补液抗休克，边准备手术。
（2）腹部创伤伴休克的病人：应选用气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉，以免血压下降。
（3）探查和处理腹腔的顺序：①探查顺序：肝脾→膈肌→胃→十二指肠→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠二、三、四段。②处理顺序：出血性损伤→穿孔性损伤；结肠→回肠→空肠→胃。
腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是
A．肝脏
B．脾脏
C．胰腺
D．肾脏
E．肾上腺
患者男性，35岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查：神志清，体温37℃，血压80/60mmHg，脉率次/分。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×/L。尿镜检红细胞20/HP，正确的急救处理是
A．大剂量抗菌药物治疗
B．输血、输液
C．密切观察
D．纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查
E．应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变
1．B；2．D；
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