使用一线凝血因子浓缩物治疗创伤引起的凝血病的证据
重症行者翻译组吴燕妮
Q
纤维蛋白原抑制了凝血病和大出血、减少了输血需求，从而降低了创伤患者多器官功能衰竭的风险。
是什么使出血停止？
止血治疗的目的是使出血停止，但主要通过国际标准化比率(INR)的值来评估的凝血因子的浓度，还是纤维蛋白原/纤维蛋白，哪个是稳定的血凝块形成的先决条件？我们对多发伤和单纯性脑损伤患者进行了研究(Tauber等人，)以找出最主要的病理是什么(图1)。红条指的是多发伤患者。低纤维蛋白原、低纤维蛋白聚集和因此低血凝块硬度的发生率显著增加20-30%，而INR显著延长约1.5的仅14%。血凝块硬度和纤维蛋白聚集与死亡率独立相关，也与早期输血需求所测得的失血量有关。此外，无论INR读数如何，患者凝血酶生成的分子标志物大大增加。这不是通过替换血浆来使其增加的主要获益，因为非常高的凝血酶水平对创伤患者没有益处。这可能引起内皮损伤，还可激活其他受体和炎症等。
进一步的结果证实了这些发现，例如在一项纳入多名患者，损伤严重程度评分(ISS)明显低于我们的患者人群的研究中，纤维蛋白原缺乏发生频繁，并且纤维蛋白原水平1.5g/l与死亡率增加有关(McQuilten等人，年)。Hagemo等人对1，名患者进行的多中心试验发现，死亡率的增加与纤维蛋白原水平2.29g/L有关，而这一水平仅略低于正常水平(Hagemo等人，年)。INR与死亡率没有独立的联系。
Q
凝血因子替代物
血浆
血浆是6-8%的蛋白质溶液和92-94%的水。临床实践中主要用于容量替代，但后来用于治疗凝血功能障碍。它包含所有的促凝物和抗凝血物。很容易使用，被认为关于血栓形成来说是安全的，并且成本相对低廉。然而，输注血浆很费时，并且需要计划.
血浆中的凝血因子浓度，尤其是纤维蛋白原很低，取决于捐献个体和加工类型。血浆疗效可能受到质疑，无法行部分需求校正。还可引起输血相关循环过负荷(TACO)、输血相关肺损伤(TRALI)、输血相关免疫调节(TRIM)、多器官功能衰竭(MOF)、免疫抑制、肺损伤等。
纤维蛋白原浓缩物
市面上有几种浓缩物
1.纤维蛋白原浓缩物
2.FXIII浓缩物
3.PCC(FII,VII,IX,X)
4.vWF浓缩物
5.rVIIa,PCCa
6.FVIII,IX,X,XI浓缩物
没有可用的V因子浓缩物。
浓缩物可立即使用，所含的因子的浓度明确且高，不需要扩张容量，因此有效地提高了浓度，使目标治疗成为可能。不会有TACO、TRALI或TRIM，并且浓缩物是病毒灭活的。
主要的问题是成本；它们比血浆更昂贵。有些人可能担心血栓栓塞的风险，这可能发生于使用PCC和活化PCC和rFVIIa使凝血酶的形成增加时。也被称为抗凝血酶I的纤维蛋白原没有这种问题，因为纤维蛋白原和纤维蛋白能够捕获自由流动的凝血酶，而凝血酶是血栓形成的源头。综述和Meta分析的作者也批判，事实是目前只有少量创伤患者的高质量研究显示凝血因子浓缩物的益处。
欧洲指南(Rossaint等人，年)建议使用标准凝血测试和/或弹性测试(证据水平1C)。弹性测试给出了一个及时和更全面的格局。指南推荐在选择性病例中使用至少1:2的血浆和RBC或使用纤维蛋白原浓缩物和RBC、PCC以及XIII因子。
纤维蛋白原浓缩物的证据
表1总结了在创伤患者中使用凝血因子浓缩物的最常引用的研究。所有都显示有前景的结果：死亡率低于预期、输血需求更低和多器官功能衰竭更低。即使输注了大量的纤维蛋白原，纤维蛋白原仍维持在正常范围内。红细胞(RBCs)和血小板的输注量更少。在Wafaisade及其同事的研究(年)中，早期死亡率也有所下降。这些患者接受了纤维蛋白原并输注了大量的血浆。
对出血患者血浆疗效的Meta分析表明，对失血、输血和死亡率没有明显的益处(Stanworth等人，年；Casbard等人，年；Yang等人，年；Kozek-Langenecker等人，年；Desborough等人，年)。然而，有一些创伤患者的报告表明，在没有任何血液测量的情况下，早期积极输血改善了生存率。建议使用1：1的比例，但有研究发现死亡率并没有改变，凝血病也没有得到纠正(表2)。在大量输注血浆之前，许多中心报告的死亡率约为50%。现在这一比率在21%至35%之间(表3)。这一死亡率比有针对性地纠正凝血病和使用凝血因子浓缩物，特别是纤维蛋白原浓缩物的研究要高得多。
对比血浆和凝血因子浓缩物的RETIC试验
我们的研究组进行了第一个随机对照试验，比较在严重创伤中，基于血浆的策略和使用凝血因子浓缩物的效果(Innerhofer，)。这项研究在纳入了名患者，做中期分析后就提前结束了，因为已经达到了预定的终止（条件），显示了使用血浆的劣势。在CFC组96%的患者的凝血病得到纠正；仅有2名患者治疗失败，并且同时接受血浆治疗（表4）。
血浆组有50%以上的患者出血没有停止并且凝血没有纠正。这些患者接受了纤维蛋白原浓缩物，有些还接受PCC和因子XIII。输血需求增加，并且患者接受更多的血小板浓缩物。重要的是，相当的ISS下，大量输血率大大增加。
我们的主要终点是MOF的差异。然而，要回答这个问题，我们至少需要纳入名病人。因此，血浆组的MOF率更高，组间相差16%，但并不显著。然而，ISS和脑损伤是混杂因素，在分析MOF的可能性时应该考虑到这一点。这些混合因素被用于分层，并在回归分析中加以考虑。结果显示血浆的MOF风险显著增加（OR3.13，p=0.），即使患者人数有限，只有94名。
是什么使出血停止—浓度或血凝块？
在RETIC研究中，蓝色框指的是主要接受纤维蛋白原浓缩物的CFC组。黄色框指的是血浆组(图2)。凝血酶原指数化为正常的百分比，在基线时它们是相当的。输注血浆后它是改善，但在CFC组中进一步下降。血浆组的患者接受了更多的RBC和血小板浓缩物，尽管如此，血小板计数却是急剧下降。并且，血红蛋白水平低于接受RBCs和血小板更少的CFC组。因此，改善INR或凝血酶原时间并没有抑制血液丢失。而纤维蛋白原和血凝块硬度呢？在以因子为基础的概念下，纤维蛋白原立即上升至它的正常水平，但在血浆组中变化不大，且维持在正常水平以下。因此CFC的血凝块强度迅速改善，但在血浆组仍无改变或下降。
Q
总结
#早期和有效的纤维蛋白原补充对于减少失血和减少MOF的风险是非常重要的。
#纤维蛋白原能提高血凝块的强度，也显示出一种节省血小板的作用。这是非常重要的，因为血小板是输血成分之一，有时是危险的，并有许多副作用。
#纤维蛋白原抑制凝血病和大出血，减少输血需求，特别是大量输血，从而降低了患MOF的风险。
#通过血浆使得纤维蛋白原浓度有效升高是不可行的。
#输血浆后INR越低、越好并不能减少出血，所以我们不应该把注意力集中在INR上。
#纤维蛋白原值得
本文编辑：佚名
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