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作者：医院老年医学科曲璇朱鸣雷
临床资料
现病史简介
患者男性，90岁，因“发热6天，跌倒4天”于年4月收入医院老年医学科。
患者6天前受凉后出现发热，最高体温39.2℃，咳嗽无痰，乏力、食欲减退，进食量减至平时1/4；尿频，无尿痛及血尿。自服头孢呋辛及退热药物，症状改善不明显。4天前晨起如厕时跌倒在地，腰部活动受限。送至我院急诊，行各项检查结果如下。
血气pH7.，二氧化碳分压（pCO2）30.2mmHg，氧分压（pO2）63.4mmHg，乳酸（cLac）3.5mmHg，碳酸氢根[cHCO3-（P）]18mmol/L，剩余碱（SBE）-6mmol/L，血糖（cGlu）36mmol/L。
血常规白细胞17.74×/L，中性粒细胞11.91×/L。
降钙素原＜0.5ng/ml。
血生化丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L，尿素（UREA）20.3mmol/L，肌酐[Cr（E）]μmol/L，钠离子（Na）mmol/L，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.μg/L，GLU26mmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，前白蛋白（PA）mg/dl。
尿常规白细胞/μl，尿糖28mmol/L，蛋白（Pro）0.3g/L，酮体（KET）1.5mmol/L，潜血（BLD）/μl。
胸X片右肺中下野斑片影。
泌尿系超声前列腺增大伴钙化、膀胱残余尿50ml。
急诊考虑肺部感染、泌尿系感染不除外，予厄他培南抗感染治疗。老人尿频症状减轻，体温仍约38℃。3天后改为莫西沙星治疗。用药当日夜间出现精神亢奋，言语混乱，手足乱动等行为，日间嗜睡。收入老年病房。
既往史
高血压病30余年，平时血压控制在/80mmHg左右。高脂血症、陈旧性心肌梗塞30余年，未规律服用药物及复查，平日无胸痛、胸闷发作。
入院查体
血压/60mmHg，心率次/分，呼吸22次/分。卧床，多枚牙齿缺如，右侧胸壁和腰部皮肤大片瘀斑，无皮损，压痛；双侧呼吸音粗，右肺底散在细湿音，心律齐。腹软无压痛。脊柱无畸形、压痛。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，双侧巴氏征（-）。
老年综合评估
患者视力、听力均下降，但不影响生活。谵妄状态。
营养状况简易营养评价简表（MNA-SF）评分10分。
疼痛跌倒后腰痛数字评分（NRS）4~5分。
平时功能情况工具性日常生活功能（IADL）4分，日常生活活动能力（ADL）4分。
社会支持系统患者1子1女居住国外，独居，由弟妹轮流照顾。
总体评估部分失能，需他人照顾。
用药记录氨氯地平7.5mg，qd、缬沙坦80mg，qd、美托洛尔25mg，qd。
入院诊断
社区获得性肺炎，泌尿系感染，腰部软组织挫伤，高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高脂血症，良性前列腺增生症，糖尿病不除外，衰弱，谵妄，跌倒高风险，营养不良风险。
问题分析
疾病患者发热、咳嗽、肺部影像有明确斑片渗出改变，符合社区获得性肺炎诊断（CURB-65评分4分）。同时患者有尿频症状，尿常规可见白细胞，前列腺增生的基础上合并泌尿系感染不能除外。此外，肝功能中的ALT升高可能与患者高龄、感染及缺氧等因素有关；肾功能异常考虑肾前性因素及肾脏灌注缺血缺氧等因素。
患者血糖显著升高，尿糖、尿酮体（+），既往血糖情况不详，应激性高血糖、糖尿病酮症酸中毒不除外，电解质紊乱。且有多种基础疾病（详见临床资料中的入院诊断）。
老年综合征患者发病后进食减少，MNA-SF评分有营养不良风险，白蛋白低与急性炎症有关。
患者出现波动性意识障碍，考虑为谵妄，与高龄、感染、抗感染药物、电解质紊乱、肾功能异常、高血糖、疼痛等风险因素有关。
患者入院前跌倒1次，多处软组织挫伤，腰部疼痛明显，NRS4~5分，影响活动，入院后为卧床状态，有跌倒、坠床高风险及压疮、下肢血栓形成风险。
诊疗照护计划
发达国家的老年住院患者医疗模式有老年急症医疗（ACE）病房、老年评估和干预病房（GEMU），其特点是采用老年医学跨学科团队模式，综合解决高龄、衰弱老人的主要问题，而不仅仅是治疗疾病。这些病房需考虑如下方面的问题：①老年综合征的预防和处理；②主要症状的控制；③避免住院获得性问题；④维护与改善功能状态；⑤早期的出院计划；⑥医疗连续性，降低再住院率。而老年患者多种慢性情况的处理则参考年美国老年医学会（AGS）的老年患者共病诊治策略，综合考虑患者意愿、全面评估、判断预后、考虑治疗的复杂性和可行性、进行合理选择。
本例患者为高龄男性，已明确有多种急性问题、多种慢性病及老年综合征，病情复杂，治疗方案涉及较多方面。按上述原则，经跨学科团队（老年科、营养科、药剂科、心理科、康复科、社工）讨论后，为患者制定了以下干预措施。
1.营养方面
患者发病后厌食、进食少，予静脉输液。入院后发现其下肢输液会影响活动，增加下肢血栓形成风险。考虑其输液时间需超过5天，遂联系肠外肠内营养科协助，置入经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）行营养支持，并辅以少量米汤，逐渐减少静脉输液，鼓励经口进食，口服营养补充（ONS），避免呛咳误吸。患者血ALB升至34g/L，出院时拔除PICC。
2.疼痛方面
患者跌倒后腰部疼痛明显，影响活动，亦是引起谵妄的诱因之一。骨科会诊考虑软组织损伤，予以外用扶他林软膏，并辅以局部理疗。患者疼痛改善。
3.血压、血糖、血脂的控制
血压多个指南均推荐将高龄老年患者的血压控制在/90mmHg以内，并尽量保证舒张压不低于60mmHg。患者入院时血压偏低，予调整降压药物氨氯地平7.5mg，qd至2.5mg，qd，美托洛尔25mg，qd至25mg，bid，维持血压/80mmHg左右，心率＜次/分。
血糖患者高龄、合并多种慢性病，日常功能活动受损，预期寿命10年，按AGS老年糖尿病管理指南，HbAlc控制在8.0%左右即可。予甘精胰岛素8U，qn皮下注射，监测空腹血糖7~8mmol/L，餐后血糖10~12mmol/L，尿酮体（-）。
血脂患者入院后查TC7.02mmol/L、TG3.95mmol/L、LDL-C4.60mmol/L，有降脂治疗指征。结合合并用药、预期寿命，可应用中等强度水溶性他汀药物。因大环内酯类抗生素可增高他汀类血药浓度，在停用后加普伐他汀20mg，qn。
4.急性医疗问题
患者因肺部感染和泌尿系感染入院，急诊先后应用厄他培南及莫西沙星治疗。在应用莫西沙星后患者出现谵妄，不除外与药物相关，停用莫西沙星，经验性调整抗生素为头孢他定及阿奇霉素，加强痰液引流，口腔护理；同时补充容量，纠正电解质紊乱，调节血糖。谵妄方面，加强家属陪伴、房间配置患者熟悉物品，每日告知患者时间、地点，尽量保持睡眠节律，减少日间睡眠，避免使用苯二氮类镇静药物，解除束缚。患者体温降至正常，神志逐渐恢复，肝肾功能及电解质恢复正常。
5.功能方面
进行防跌倒宣教，尽可能减少压疮/坠床风险。逐步减少患者卧床时间，增加床上坐及床旁坐时间，待一般情况好转后过渡至床旁站立、床旁扶拐行走，增加下肢肌力、改善平衡功能的康复锻炼。经功能锻炼，可每日运动2~3次，每次步行~米。
6.出院计划
患者平时由年迈的弟、妹照顾，家庭支持系统不够强；日常生活不能自理、跌倒风险高，需要较强的照护支持，建议出院后去长期照料机构，最好是辅助生活养老院（assistedlivingfacillty）。
老人入院后，我们即与从国外赶回来的子女商议出院后的生活地点问题，也与养老院联系转诊。住院2周末、转诊前对患者进行再评估，并与对接机构交代后续医护注意事项，提供详尽的出院小结，最终将患者安全转至护理院。
3个月后患者门诊随诊，血压、血糖控制平稳，肝肾功能及电解质大致正常，他人搀扶或应用助步器可行走约米。
讨论
老年患者虽然有时因为某种急性病住院，但是由于存在衰弱、共病、老年综合征等多方面问题，使得老年患者容易并发多种问题，如功能下降、营养不良、谵妄等；也容易发生医源性问题，如院内感染、血栓、跌倒等；加上原有慢病波动，使得老年住院患者的处理更为复杂。
因此，对于老年患者的医护重点已经由针对疾病的传统亚专科诊疗模式转向以人为本、采取综合评估及综合干预的模式。通过老年综合评估可以发现被忽视的老年综合征、潜在的健康问题和功能受损；明确老人的医护需求、制定可行的干预策略、合理使用医疗资源，通过团队工作模式进行个体化干预以维持老年患者的功能状态。
住院过程中，应花些时间了解老年患者的意愿，并北京治疗白癜风正规的多少钱治白癜风的偏方
本文编辑：佚名
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