脊髓静脉高压综合征(左胸6——SDAVF致VHM)
医院神经外科中国人民解放军神经外科研究所
?病例
?湖南株洲病人陈某某男57岁.7自觉两下肢先发凉、后发麻从下向上发展至脐部，继而大小便困难、下肢无力，三月后不能下床行走；医院就诊行CTA、MRl及两次DSA脊髓血管造影不能确诊有无脊髓血管病而转來。
?检查：两下肢肌力2级、肌张力增高、膝跟腱反射亢进，大小便困难、导尿，浅感觉平面在T10。
?院外MRl、CTA及DSA所示：
?本院CTA
?.1.5下午行选经皮穿刺股A选择性脊髓A造影、DSA与双容积成像：
?诊断：硬脊膜动静脉瘘(左胸6——SDAVF致VHM)
1.左T6(从T7肋间A发岀向上经交通支至T6肋间A、再发出根A至T6～7椎间孔硬脊膜瘘口)供血。
2.DAVF瘘口在T6，经左T6～7椎间孔进入、有多支细小血管通过硬脊膜瘘口形成三支横行静脉向脊髓表面行正常脊髓引流V回流。
3.脊髓引流V先向下至T9再转向上、向颅内方向回流。
?治疗：
1.因供血动脉迂曲、纤细无法行血管内栓塞塞治疗。
2.行手术治疗，以左T6～7椎间孔为中心，咬除其半侧椎板，暴露根动脉供血分支电灼，切开硬脊膜再电灼其瘘口与瘘口至脊髓背侧面三支横行引流静脉。手术中切记勿损伤与电灼脊髓背侧已静脉动脉化的横行引流静脉。
3.术后给予抗凝、抗血小板治疗：法华林、拜阿斯匹林。
?手术记录
?.1.7上午在全麻、伏卧位下行椎管探查、SDAVF瘘口灼闭术。
1.根据术前透视下定位标记切口线、以T6～7椎体间为中心做后正中切口、长10cm。
2.逐层切开皮肤、皮下、筋膜、切开嵴上韧带、向两旁分离T5、6、7、8棘突旁肌肉、切开T5～6、T6~7、T7～8棘突间韧带、。
3.咬开T6、7椎板、左侧尽量到椎间孔，仔细寻找伴随神经根进入椎间孔的根A、见其有多支细小A进入硬脊膜。
4.沿后正中切开硬脊膜、可见脊髓背侧正中有粗大迂曲、呈鮮红色血管、此即为静脉动脉化的脊髓正常引流静脉、应严加保护。
5.在平T6、7椎间孔平面可见源自硬脊膜内面有1支直径3mm、2支直径各1mm的横行引流入脊髓背侧的静脉、用A瘤夾夹闭3支横行V后见脊髓背后静脉张力减低且塌陷、颜色由鲜红色变浅兰色、此即表示已完全阻断了瘘向脊髓静脉引起脊髓静脉高压综合征的血流。依次电灼硬脊膜内外多支细小供血A、硬脊膜内外面瘘口与横行引流V后所见与用A瘤夹夹闭3支横行引流V时结果相同。说明已阻断了引起脊髓V高压综合征的血流。
6.彻底止血后严密间断缝合硬脊膜，在硬脊膜外放闭式负压引流管，彻底止血后逐层缝合筋膜、皮下与皮肤。
?术中手术照像
?回答同道问题
1.末段带球囊导引导管有6F、8F两种，为法国BALT公司产品、每根元。
2.法华林的用法：我们在SDAVF与SPAVF手术或血管内治疗术后常规给法华林抗凝、拜阿斯匹林抗血小板，其中：
①拜阿斯匹林mg1/每天、持续2周。
②法华林、首日5mg、第二天2.5mg1/日，持续2周。
3.其目的是预防硬脊膜AVF所致VHM在电灼瘘口后，使已发生静脉动脉化且扩张迂曲的脊髓背侧引流静脉因血流减少、压力降低、血流变慢后发生静脉血栓、影响脊髓实质的静脉回流、延缓脊髓实质水肿消退、而影响脊髓功能恢复。
4.用药期间查血小板活化功能、使其维持在40%～50%(正常60%～90%)；凝血功能检查要求PT(凝血酶元时间)在18～20秒之间(正常值11～13秒)、INR(国际标准化比值)在1.9～2.3(国人正常值为2～3)。
?凝血功能正常值
?PT凝血酶原时间11~13秒
?INR国际标准化值1.29(国人2～3为正常)
?FIB纤维蛋白原2～4g/ml
?APTT活化部分凝血酶原时间32～43秒
?TT血浆凝血酶时间16～18秒
?FBGmg
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本文编辑：佚名
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