随着现代工业及交通工具不断更新和发展，严重砸压伤及交通伤等高能量损伤越来越多，伤情越来越重、复杂，车祸、砸压、坍塌等通常会造成严重的肢体损伤，导致血肉模糊、骨折粉碎、休克、肢体坏死等等。
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临床上，高能量暴力导致肢体严重损伤者很常见，其中肢体毁损伤在治疗过程中需多学科协作，是创伤救治中的重大挑战。
图片来源于我的患者余睿思
下肢尤其小腿是人体最易受伤的部位，无论是车祸、交通伤还是高处坠落等，小腿总是最先受力，相当一部分患者受伤非常严重，惨不忍睹。严重者后果多数是截肢，很多患者因此丧失劳动能力、生活自理能力。
医院，无论损伤的程度如何，患者及家属的第一要求就是一定要保住自己的腿，当医生告知保腿的代价和最终结局后，患者和家属总是幻想能有奇迹出现，总是要求，即使有腿，无论功能如何，也始终不放弃。
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下肢严重损伤，以往对此类损伤进行修复重建，需要切取人体正常部位的组织，包括血管、神经、骨质以及皮瓣等来移植修复，无论医生的创伤处理水平有多高，其治疗的代价是很大的，这个代价不仅是医疗费用，而且还有肉体上的痛苦，因为这类损伤似乎是个无底洞，几十万扔进去，结果有可能也会打了水漂，徒劳无功。
图片来源于我的患者余睿思
所以，这样的毁损伤，治到最后，医生患者及家属都会骑虎难下，为当时的保腿行为后悔不已。病人已经花了很多钱，身上可以取的组织也都取过了，可是腿还是不能走路，骨缺损、骨感染、骨坏死、畸形愈合、足下垂等等遗留问题。
如何再往下治疗？以后的治疗何去何从？
年Ilizarov提出骨痂牵拉成骨之后，肢体严重损伤保肢手术成功率大幅度提高。
太医院肢体重建科对小腿严重创伤患者，应用显微外科技术结合骨延长技术，在保全生命的前提下，最大限度保留肢体。通过早期及时有效的抗休克救治生命，一期急性短缩再植肢体，二期骨延长术成功保肢，均获得满意效果。
llizarov技术创始人
加夫里尔·阿布拉莫维奇·伊利扎洛夫
GavriilAbramovichllizaro
那么骨延长术是一个什么样的技术呢？
骨延长也叫骨再生，就是在正常骨头的位置把骨头锯断，然后，外面安放重建外固定支架，通过外固定架上的装置牵拉骨头分离（牵拉速度控制在1mm/d，频率为每次0.25mm，4次/天），持续的牵拉使的截骨端之间的牵开间隙逐渐延长。这样在分离的缝隙中骨组织会自然再生，这种再生的骨和正常的骨完全一样，所以，又称为牵拉成骨（distractionosteogenesis）。在骨延长的同时，皮肤也会延长，就减少了显微皮瓣移植的要求。目前骨延长技术采用的外固定支架有那些？
1、以Ilizarov为代表的环形外固定架系统，全环式构型，细钢针、多平面交叉穿针。稳定性好、受力均匀，方便力线偏差的矫正，可以离床行走及功能锻炼。
2.Orthofix单边重建外固定架：具有动态和静态加压能力、螺纹有HA涂层，也可以让患者早期部分负重优点是简便、易于安装、针孔疤痕少。
病例分享
病例一
患者男，29岁，旷工。年12月12日在煤矿工作时，被拉煤电车双向挤压右小腿致其畸形、出血、足部血运障碍。6小时后急救车送入我院。入院时一般情况差，神志淡漠，BP:80/44mmHgP:次/分。血常规：HB:47g/LHCT:14.2%。
骨科专科情况：右小腿短缩、外旋畸形，小腿内侧自中段至内踝尖水平有一长约20cm，宽6～12cm不规则形伤口，创缘不整。可见胫前肌、胫后肌碾挫严重，胫骨远端约12cm长粉碎骨折碎片。创面出血活跃，大量泥沙。小腿前外侧有约8×4cm的伤口，骨质外露，肌肉断裂，碾挫严重，整个小腿外侧及后侧大面积皮肤与深筋膜层下分离。右足皮肤色苍白，皮温冰凉，无弹性。足背动脉、胫后动脉搏动未触及。全足无感觉，足趾无毛细血管反应。
x-ray：右胫腓骨中下段复杂骨折（AO分型-C3型）
主要诊断：
1、失血性休克
2、胫腓骨开放性骨折（右GustiloⅢc）
治疗计划：一期外固定架固定，急性短缩肢体，吻合断裂的主要血管、神经、肌肉、肌腱。闭合伤口。保护、观察肾功能并做好相应应对措施。二期行骨延长术，修复骨短缩和软组织，恢复肢体长度。
病例二患者，男性，36岁，工人。年3月16日在煤矿井下干活时，被钢丝绳勒伤致右小腿远端完全离断，医院给予简单包扎处理后，为求保肢，就诊我院。
骨科专科情况：一般情况尚好，生命体征平稳。右小腿靠近踝关节以远肢体缺如，残端神经、肌腱、血管撕脱，骨质裸露，伤口创缘不整齐，创面污染较重，近端软组织挫伤并伴有活动性出血。离断足皮肤缺损，颜色苍白，无张力，无毛细血管反应，皮温低，创面中度污染。身体其他部位无不适。
主要诊断：小腿远端完全离断（右）
治疗计划：一期急诊清创短缩再植，待二期肢体成活后行骨延长术，重建肢体的长度、外观及功能。综合应用显微外科技术、Ilizarov骨延长技术。
病例三
患者，男性，42岁，煤矿工人。年8月10日在井下工作于9:30不慎被断裂钢丝绳击伤右大腿致畸形、出血伴血运障碍，医院包扎、固定、补液治疗。为保肢于16:30转入我院。入院时一般情况好，生命体征平稳，BP/91mmHg、P70次/分。
骨科专科检查：
右大腿后外侧皮肤裂伤，股骨远1/3段宽约5cm环形损伤，皮肤痂皮样改变，右踝关节僵硬，皮温低、色苍白、弹性差，足背动脉不能触及，感觉丧失。
x-ray：右股骨下段骨折（AO分型-A2型）
主要诊断：股骨干开放性骨折（右，下段，GustiloⅢC）
治疗计划：
（1）一期将复杂的GustiloⅢC型开放性骨折变成简单的切割性离断伤来处理，骨折端用解剖锁定钢板固定，血管、神经、肌肉端端直接吻合，创面一期闭合，使复杂问题简单化，缩短手术时间，提高再植成活率，减少并发症的发生。
（2）小腿预防性筋膜室切开减张，彻底减张小腿四个筋膜室，减张口采用封闭负压引流。
（3）保肢术后大量补液、碱化尿液、改善微循环、纠正贫血、加强营养支持治疗等措施，预防并发症发生。
（4）二期行肢体延长术，修复骨短缩和软组织，恢复肢体长度。
总结
下肢严重创伤经一期急性短缩再植，二期结合骨延长技术治疗，可获得满意疗效，一期闭合伤口，避免了创伤晚期出现的大段骨缺损及软组织缺损、感染及骨折不愈合、畸形等问题。该方法既减少了手术创伤，又降低了再植的难度，不需移植血管、神经以及软组织缺损皮瓣的修复，避免了供区的并发症，扩大了下肢严重损伤后保肢的适应症。
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