医脉通导读
暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，医院呼吸与危重症医学科主任解立新教授就《肺保护性通气：潮气量、PEEP与平台压的个体化选择》进行了精彩报告。
呼吸力学相关知识
呼吸力学三要素包括压力，流速和容积，是维持正常生理呼吸最重要的基本概念。我们今天讲的潮气量、PEEP与平台压是静态的呼吸理念，研究的是压力与容积的关系，反映的肺弹性阻力的变化，尤其是静态肺顺应性的变化。
顺应性：C=△V/△P。静态顺应性（Cst）：流速不存在时，△P与△V之间的关系取决于弹性阻力。
为什么我们总在强调平台压的问题，如图1,平台压是在PEEP基础上，容积（Volume）和顺应性（Compliance）比值的表述，克服气道阻力（前提是在呼气末正压基础上）。在一定程度上，平台压与肺泡压有一定的相关性，但绝不等于肺泡压。
图1
图2是压力时间曲线，呼吸潮气量与平台压-PEEP的比值可得出静态肺顺应性结果。而平台压和PEEP的差值就是咱们说的驱动压。由此可以看出，潮气量、PEEP与平台压这三个指标相辅相成，正压机械通气下最基本的参数。
图2
所谓的肺保护性通气
肺保护性通气主要讲的是ARDS，而ARDS要讲到婴儿肺。如图3，上部是正常通气的肺，中间是部分萎陷，下部是部分实变。在正常机械通气情况下，是非常困难的，咱们希望正常肺不要膨胀太大，维持正常肺泡通气，限制潮气量，不能过度膨胀，防止气压伤；但是又不希望肺萎陷，需要PEEP；实变的肺部，咱们希望肺可以张开，要做肺复张，而这三个问题是相互矛盾的，在这种情况下，如何平衡？
所以提出了三个概念，避免肺过度膨胀，要用小潮气量/平台压；防止肺泡萎陷，要用合适的PEEP；在这些情况下，进行合适的肺复张。
图3
如何实施肺保护性通气？
▲小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究的设置方法，逐渐降低VT水平至6ml/kg（理想体重）。
▲理想体重的计算方法：
男性：理想体重（kg）=50+0.91×[身高（cm）-.4]
女性：理想体重（kg）=45.5+0.91×[身高（cm）-.4]
▲调节潮气量使用平台压应低于30cmH20。
肺保护性通气—中国ARDS指南
问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？
推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。
为什么要这么推荐？主要是因为高平台压的危害。
高平台压是气压伤发生的高危因素
~年有关气压伤的研究是项。当Pplat（平台压）＜35cmH2O时，肺气压伤＜15%，与Pplat无相关，与原发病有关。当Pplat＞35cmH2O时，肺气压伤＞15%，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加。
PEE的选择—中国ARDS指南
有研究显示，高水平PEE可改善ARDS的患者预后，那么高水平PEEP和低水平PEEP的如何选择？指南建议，对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（＞12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
但PEEP在临床应用时也有很多问题，比如现在潮气量是6ml/kg，而氧饱和度不能维持在88%或90%以上，只能在增加PEEP的基础上增加肺复张，但平台压再往上增加应该怎么办？
在这种情况下，为了避免对肺造成机械损伤，只能使用超肺保护性通气，Vte一般是在3ml/kg，甚至可以更低。但在这种情况下可能引起病人CO2潴留，这时需体外清除二氧化碳问题。
为什么要这么做？为什么有的病人肺不张，用高PEEP就效果很好，而有的病人就不行？我们需要了解几个概念。
驱动压
△P=VT/Crs：△P=Pplat-PEEP（无自主呼吸）。△P能够很好对ARDS机械通气患者预后进行分层，△P减少提示患者死亡风险降低。
跨肺压：真正作用于肺的驱动压
跨肺压=Palv-Ppl，正常跨肺压＞0cmH2O，具有从上到下的压力梯度，上肺区的通气好于下肺区，TLC（肺总量）跨肺压约30cmH2O，跨肺压＜0cmH2O致肺泡塌陷。
平台压不等于跨肺压。跨肺压指导通气参数的设置。Ptp,insp＜25cmH20，避免吸气末肺泡过度扩张；Ptp,exp＞0cmH20，维持肺泡开放状态。
应力/变力
应力=Paw-Ppl；应变=VT/FRC+VPEEP。应力和应变是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标，肺组织应变值大于1.5~2.0会明显增加VIL风险。
如何实施肺保护性通气？
▲我们推荐ARDS患者机械通气时采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH20）
▲若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4mg/kg
▲降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体塌陷的发生
▲允许高碳酸血症：对于非常严重的CO2潴留（积极处理后仍低于7.2），联合应用ECLA技术。
▲对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），平台压水平有可能会超过30cmH20
▲重度ARDS患者，过强的自助吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度
▲建议对有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压＞20~25cmH2O和维持呼气末跨肺泡压＞0cmH2O
▲根据肺的可腹胀性调节PEEP水平：若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺克复张性高：
---PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时＜mmHg；
---PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的情况：PaO2增加、呼吸顺应性增加和死腔量降低
▲对于肺泡可复张性较差的患者，应给予低水平PEEP治疗
▲对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给与高水平PEEP治疗
小结
▲ARDS异质性很强，病因多样，肺部病变的不均一性和多形性，必然会对治疗策略产生不同的效果
▲ARDS肺部病变的病理生理改变是多室模型，对肺保护性通气反应肯定不同，单一肺保护性通气难以做到面面俱到
▲ECMO肺休息策略、干细胞可能是现在和未来救治重症ARDS的必由之路
▲与其在下游纠缠，建议将注意力聚焦于早期诊断/个体化处理，ARDS亚型分型应该曙光在前，从上游入手可能是未来的发展方向
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本文编辑：佚名
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