在日常门诊中，我们经常可以碰到眼眶骨折的患者，说道骨折大家都觉很严重，要做手术？在年，中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组，对于眼眶爆裂性骨折诊疗专家共识，对于眼眶骨折手术适应症进行了规范，我们结合病历对这个共识做了解读。
眼眶骨折是常见的颅颌面损伤类型之一，可单独发生，也可与颅面其他骨折联合发生。眼眶对眼球起到保护作用，眼眶或眼眶周围骨骼遭受外力打击，可出现眼眶骨折。
一、眼眶骨折的定义
眼眶骨折是指大于眶口的物体钝性作用于眼眶，使眶底和(或)眶内壁薄弱处发生骨折和碎裂。可导致眶内容疝出至上颌窦和(或)筛窦内，导致眼球内陷和移位、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常、甚至视力下降等。
二、眼眶骨折的分类及原因
眼眶受外力作用发生骨折，临床上分为眼眶爆裂性骨折(单纯性骨折）和复合性骨折两大类。爆裂性骨折指不累及眶缘而仅有眶壁发生骨折。
眼眶爆裂性骨折根据累及的眶壁分为单纯内壁骨折、单纯眶底骨折和内下壁(眶底和内壁)骨折，单纯外壁骨折和单纯眶顶骨折极其少见，多伴有眶缘骨折，不属于眼眶爆裂性骨折复合性眼眶骨折是指眶缘和眶壁同时骨折。单纯性眼眶骨折主要为拳击伤或摔伤，而大多数非单纯眼眶骨折为交通事故伤。随着外伤和交通事故增多，眼眶骨折发生率明显增加。
三、临床表现
1．眼球内陷和移位：眶底和(或)内壁骨折后发生眶底下移和(或)内壁内移，导致眶腔容积增大；眶内脂肪和肌肉等软组织疝出至上颌窦和(或)筛窦，导致眶内软组织体积减少；眶腔容积增大而软组织体积减少，导致眼球内陷。眼球内陷和移位的程度与眶壁骨折范围和眶内组织的疝出程度密切相关。
2．眼球运动障碍：按病因分为限制性和麻痹性，临床上主要是限制性因素。限制性运动障碍是由于眼外肌或其周围软组织嵌顿在骨折处或疝出至鼻窦内，对眼外肌嵌顿牵拉所致。麻痹性运动障碍则由于眼外肌的支配神经(动眼神经、滑车神经、外展神经)受损或眼外肌直接损伤引起。被动牵拉试验可鉴别限制性和麻痹性眼球运动障碍。儿童眼眶爆裂性骨折主要是单纯眶底骨折，表现为下直肌和(或)脂肪筋膜等软组织嵌顿在骨折处，眼球上转受限，被动牵拉试验阳性，一般不发生大量眶内容疝出至上颌窦内的情况。
3．复视：眼球运动障碍导致患者出现复视症状，以运动障碍方向复视最为明显。
4．感觉神经障碍：眶下壁骨折往往会损伤眶下神经，导致骨折侧下睑、面颊部、上唇皮肤，牙龈粘膜部等感觉异常。
5．其他：外伤可致晶状体、视网膜和视神经损伤，表现为视力下降、视物变形、视野缺损等。
四、检查
检查目的：首先评估患者全身隋况，排除威胁生命体征的其他因素。
眼科检查：包含视力、角膜、晶状体、视网膜等情况外，尚需进行下列检查：(1)眼球运动检查；(2)复视分析；(3)眼球突出度测量；(4)被动牵拉试验。
影像学检查：
CT扫描是检查眼眶骨折首选的影像检查技术，包括水平位、冠状位及三维重建。水平位图像可清晰显示眶内壁骨折，内直肌向内移位以及内直肌及周围软组织疝出至筛窦内的情况；冠状位图像可清晰显示眶底骨折，下直肌和眶内软组织嵌顿或疝出至上颌窦内等情况。三维重建有助于区分眼眶爆裂性骨折和复合性骨折。
眼眶爆裂性骨折的CT表现：(1)眶底骨折，软组织和(或)下直肌嵌顿于骨折处或疝出至上颌窦；(2)眶内壁骨折，软组织和(或)内直肌移位疝入筛窦；(3)内下壁骨折，软组织和(或)眼外肌疝人筛窦和上颌窦。
五、眼眶骨折治疗
眼眶骨折的治疗目的：是复位嵌顿在骨折处和疝出至上颌窦和(或)筛窦的眶内容物，修复眶壁缺损，消除或改善眼球运动障碍和复视，矫正眼球内陷和移位。
药物治疗适应征：适合于CT扫描显示眼外肌和眶内容物无明显嵌顿或疝出，眶壁骨折和缺损较小，眼球内陷和复视不明显的患者。外伤早期可口服糖皮质激素等药物治疗。
手术治疗适应证：(1)复视持续存在；(2)被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和(或)眼外肌明显嵌顿或疝出；(3)大于2mm的眼球内陷或眼球移位。
手术治疗原则：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2～3周内施行的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术治疗。儿童眼眶骨折应尽早施行被动牵拉试验，松解拉出嵌顿在骨折处的下直肌和(或)脂肪筋膜等软组织；如果牵拉试验后仍有软组织嵌顿和眼球运动受限，则应尽早手术。
早期手术的优点：(1)可使嵌顿、疝出的软组织和眼外肌尽早松解，避免和减轻组织的肿胀、粘连、缺血、瘢痕形成和坏死萎缩；(2)可将眶底骨折时受压迫的眶下神经松解减压，有利于眶下神经支配区感觉障碍的恢复。
术后处理：应用抗生素和糖皮质激素。观察患者的视力、眼球突出度、眼球运动和复视情况。对于眼球运动障碍和复视患者，教会患者眼肌运动训练，术后第2～3天开始要求患者进行眼球向上、下、左、右4个方向运动训练。
随访：术后1个月、3个月、6个月和1年复诊，观察视力、眼球运动和复视情况、眼球突出度等；复查眼眶CT，明确植入材料的部位和骨折缺损修复情况。
眶壁骨折的病历（一）
患者陈某女52岁，因“右眼外伤后鼻部出血17小时”入院。入院查体：全身一般情况好，眼部情况：Vod:0.8，os:0.6，Iop:R:19mmHg，L：14mmHg。右眼睑肿胀，平视时上睑遮盖角膜约4mm，眼球各方向转动尚可，结膜稍充血，角膜清，前房深浅可，房闪（-），晶体未见明显混浊。左眼未见明显异常。双眼眼底：小孔下见网膜平伏。复视项检查（-）。眼球突出度：R:13-----L:14
诊断：1、右眼眶壁骨折2、右眼眶皮下积气3、右眼钝挫伤
药物治疗适应征：适合于CT扫描显示眼外肌和眶内容物无明显嵌顿或疝出，眶壁骨折和缺损较小，眼球内陷和复视不明显的患者
分析病情：1、该患者双眼眼球各方向转动尚2、复视项检查（-）3、眼眶CT提示：眼外肌和眶内容物无明显嵌顿或疝出，眶壁骨折和缺损较小。
故而该患者采取保守治疗。
眶壁骨折的病历（二）
患者余某女46岁，因“左眼被酱油瓶打伤半天”入院。入院查体：全身一般情况好，眼部情况：Vod:0.3，os:0.15，Iop:R:13mmHg，L：Tn。左眼睑青紫肿胀，上下睑内眦部可见一长约3cm皮肤伤口，深达肌层，左眼球向下转、左上、左侧、左下转动受限，球结膜水肿，结膜下可见片状出血，颞侧球结膜可见一长约4mm伤口，角膜清，前房深浅可，晶体未见明显混浊，余眼内检查不合作。复视项检查：各方为均有复视，左上方分离最大。右眼未见明显异常。
眼眶CT示：左侧眼眶内壁、眶下壁粉碎性骨折，左眼内直肌、下直肌损伤，左侧视神经损伤，左眼眶脂体损伤，左侧眼睑及颌面部软组织挫伤，右侧眼眶内壁稍凹陷。双眼VEP示：双眼LP波出现时间延迟，左眼显著延迟，双眼AP震幅降低。
验光：R:+1.00DS/-3.25DC×90°→0.7;L:-2.00DS/-2.25DC×90°→0.2
诊断：1、左眼球钝挫伤
2、左眼眶内侧壁、下壁骨折
3、左眼视神经挫伤
4、左眼睑皮肤裂伤
5、左眼球结膜裂伤
手术治疗适应证：(1)复视持续存在；(2)被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和(或)眼外肌明显嵌顿或疝出；(3)大于2mm的眼球内陷或眼球移位。
手术治疗原则：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2～3周内施行的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术治疗。
分析病情：1、该患者左眼球向下转、左上、左侧、左下转动受限——眼球转动受限
2、复视项检查：各方为均有复视，左上方分离最大——复视持续存在
3、眼眶CT：左侧眼眶内壁、眶下壁粉碎性骨折，左眼内直肌、下直肌损伤，左侧视神经损伤。右侧眼眶内壁稍凹陷
4、双眼VEP示：双眼LP波出现时间延迟，左眼显著延迟，双眼AP震幅降低。
该患者有眼球转动受限，复视，临床表现，有视功能损伤，手术指征存在应尽早手术。
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本文编辑：佚名
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