本文原载于《中华医学杂志》年第19期
俯卧位通气(PPV)是重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重要的治疗手段之一，多项随机对照研究表明，PPV可改善严重低氧患者的氧合，显著降低28d和90d病死率[1]，它也是继肺保护性通气策略后，首个被循证医学研究证实能降低ARDS患者病死率的治疗措施。然而，对于PPV的持续时间报道不一并有缩短的趋势，从30min至20h不等，目前尚无研究资料明确PPV的最佳持续时间，医疗团队通常根据患者对治疗的反应来决定何时恢复仰卧位[2,3]。俯卧位时间过短，无法实现肺复张和氧合改善；时间过长，心血管不易耐受，同时也会带来压疮、脱管、返流等并发症。近年来，肺部超声已成为床旁评估重症患者肺通气状况的可靠手段[4]。本研究采用肺部超声评估重度ARDS患者持续俯卧位通气不同时间点肺通气状况的改变，研究此类患者俯卧位通气的最佳维持时间。
对象与方法
一、对象
选择年10月至年6医院重症医学科(ICU)收治的78例重度ARDS的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合年ARDS柏林定义对于重度ARDS的诊断标准，即在PEEP≥5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)时，PaO2/FiO2≤mmHg(1mmHg＝0.kPa)[5]；(3)已行气管插管或者气管切开，且机械通气时间36h；(4)血流动力学稳定(平均动脉压≥65mmHg，心率≤次/min，多巴胺≤15μg·kg–1·min–1，或去甲肾上腺素≤0.5μg·(kg·min)–1，或肾上腺素≤0.2μg·(kg·min)–1[6]；(5)已签署知情同意书。排除标准：(1)颅内压增高者；(2)急性出血者；(3)颌面部创伤者；脊柱损伤者；骨盆骨折者；胸骨骨折者；(4)近期腹部手术者；妊娠；(5)连续胸膜漏气。本研究医院伦理委员会批准(201)。二、方法
1．俯卧位通气：
(1)PPV前准备：停止鼻饲，抽吸胃内容物，防止误吸；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；妥善固定各种管道，防止意外脱管。使用芬太尼、咪达唑仑常规镇痛镇静(Ramsay)评分4～5分。使用德国DragerEvitaXL呼吸机进行控制通气，潮气量6～8ml/kg，吸气时间1.0～1.2s，峰流速45L/min，维持气道平台压(Pplat)≤30cmH2O，呼吸频率14～20次/min，吸入氧浓度40%～%。(2)PPV实施：改变体位时扶托头颈部，保护气管插管或气管切开管。将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再在双肩部、胸部、髂部、膝部、小腿部及骨隆突处垫海绵软枕，减少局部受压，并把头垫高20°～30°，头下软枕垫高，使颜面部悬空，避免人工气道受压，双手平行置于身体的两侧或头的两侧。整个治疗过程不切换机械通气模式和参数，同时保证人工气道、呼吸机管路、深静脉导管及各引流管等在位通畅。每位患者每次俯卧位持续8h，每日进行1次，连续5d。2．超声检查：
肺部超声由经过统一培训与认证的医师进行操作，患者俯卧位通气时使用飞利浦IE–ELIT1–5HZ凸型探头行俯卧位肺部超声检查(PLUE)。分别于俯卧位通气即刻、俯卧位通气2、4、6、8h对患者肺重力依赖区进行超声检查，以脊柱旁线、肩胛线、腋后线为体表标志，先将单侧后背划为3个区，再将每个区域3等分，患者单测肺共划分为9个区域、8个测量点(去除肩胛骨遮盖的点)，双侧共计16个点[7](图1)。超声检查时探头放置垂直于肋间。图1
肺部超声俯卧位检查区域
ARDS患者的通气状态分为4种超声显像，(1)正常通气(N)：有A线或少于3个孤立B线的肺滑动征的存在；(2)肺气化水平轻–中度降低(B1线)：多条边界清楚规律分布且间距7mm以上或不规律分布的B线(≥3根)；(3)重度通气水平减低(B2线)：弥漫分布的连续B线；(4)肺实变(C)：以动态支气管充气征为特征的组织形式；当肺实变合并胸腔积液时，计为C/P(图2、图3、图4、图5)。肺通气评分方法：N为0分，B1为1分，B2为2分，C或C/P为3分[8]，记录每个区域通气的最差值即肺通气评分最高分。把各个部位的评分累加，得出俯卧位时患者背部的肺总通气评分。
图2
正常通气
图3
肺气化水平轻–中度降低
图4
重度通气水平减低
图5
肺实变合并胸腔积液
3．观察指标：
(1)记录患者每次俯卧位即刻(T0)、2h(T1)、4h(T2)、6h(T3)、8h(T4)的俯卧位肺通气评分，并且计算俯卧位相邻两时间点的肺通气评分的差值即肺通气评分变化值(ASV)；(2)动脉血气：于上述各时间点经桡动脉抽血，使用GEMpremier血气分析仪测量酸碱度(pH)值、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)，计算氧合指数(PaO2/FiO2);(3)不良反应观察：记录患者PPV时皮肤黏膜损伤、血压下降、返流、脱管等不良反应的发生情况；(4)记录所有患者开始俯卧位通气5d后的氧合指数、7d后的机械通气状态及28d存活率。4．统计学处理：
应用SPSS17.0统计软件对数据资料进行统计学处理，计量资料采用±s进行统计描述，满足正态分布，组间比较采用独立样本的t检验；患者人口学特征等计数资料比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果
1．一般资料：
共纳入85例重度ARDS患者，4例因不能耐受PPV而剔除本研究，3例患者因家属中途放弃治疗而退出，最后纳入78例，男48例，女30例，年龄20～78(48.5±16.3)岁，入院时急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分(18.3±7.4)分。患者构成：重症肺炎31例，大手术后19例，肺挫伤9例，重症急性胰腺炎6例，腹腔感染5例，误吸性肺炎4例，多发伤4例。2．肺通气评分：
与T0比较，俯卧位T1、T2、T3、T4后患者的肺重力依赖区的肺通气评分均呈下降趋势。T0总肺通气评分为(31.2±8.1)分，T1为(23.3±8.5)分(P0.05)，T2时为(21.0±7.4)分，T3时为(19.9±8.0)分，T4时为(19.2±6.4)分；T0～T1的ASV为(8.8±4.6)分，T1～T2的ASV为(2.8±1.1)分，T2～T3的ASV为(1.3±0.4)分，T3～T4的ASV为(0.38±0.14)分。T0、T1、T2、T3、T4不同区域肺通气评分(表1)，左侧与右侧的大部分区域俯卧位2h后的肺通气评分即有明显改善(P0.05)，4h后肺通气评分继续改善不明显(P0.05)。表1
重度ARDS患者俯卧位通气不同时间点肺通气评分(分，±s)3．血气分析：
T1、T2、T3、T4的PaO2、PaO2/FiO2均高于T0，T2的PaO2/FiO2高于T1,(t＝2.,P0.05)。其余相邻两点的PaO2、PaO2/FiO2的差异无统计学意义(P0.05)。不同时间点的pH值、PaCO2比较，差异无统计学意义(P0.05)(表2)。表2
重度ARDS患者俯卧位通气不同时间点血气分析指标比较(±s)4．不良反应的发生情况：
PPV后31例(39.7%)重度ARDS患者出现受压部位皮肤潮红，4(5%)例在俯卧位通气第3天出现皮肤黏膜的损伤；15例(19.2%)出现皮下水肿加重；9例(11.5%)出现呕吐胃内容物；3例(3.8%)出现血压下降；其余患者均未观察到并发症的发生。5．预后指标：
俯卧位通气5d后65例(83.3%)患者氧合指数mmHg；7d后30例(38.5%)患者可以脱机；28d死亡率为7例(8.97%)。讨论
本研究结果显示，ARDS患者PPV治疗能较好地改善氧合状况和增加肺复张容积，患者行PPV治疗5d后83.3%的患者氧合指数升高明显。ARDS患者肺组织通气状况呈不均一性，塌陷和不张是其重要的病理改变，且塌陷和不张肺组织主要分布在重力依赖区，而非重力依赖区的肺泡相对维持正常通气。PPV时胸腔内压力梯度迅速下降，重力依赖区跨肺压增加，使压迫性肺不张迅速复张，增加肺容积[9,10]；同时，PPV时水肿液的重新分布增加了患者肺顺应性，增加了肺功能残气量；此外，PPV改变了膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变了胸壁的顺应性。病理结果也证实，PPV时ARDS肺泡充气分布较均匀，肺泡内水肿液减少，肺出血和肺炎性表现明显改善[11]。
近年来，用肺部超声指导重症患者ARDS治疗在临床上得到了快速的发展，床旁超声和CT的一致性好，不需要搬动患者，能准确获得动态的影像学资料，随时提供病情和病因的线索，减少了数据分析的时间，具有较高的临床意义和实用价值。Bouhemad等[12]研究显示，肺部超声的再通气评分可以准确地评价呼吸机相关性肺炎的治疗效果，且与CT显示的再通气体积显著相关。本研究采用PLUE对重度ARDS患者俯卧位通气肺重力依赖区的通气状况进行即时监测，分别在不同的时间点对每个区域的通气状况进行了半定量分析并计算肺总通气评分来评估患者肺通气状况，研究显示俯卧位通气2h后患者肺部大部分区域的评分呈明显下降趋势，肺总通气评分也从(31.2±8.1)分下降至(23.3±8.5)分，但俯卧位通气4h后各区域评分和肺总通气评分并未呈现进一步显著下降，T2和T3，T3与T4的两组数据相比无统计学差异，这表明俯卧位通气4h后肺塌陷和不张的状况似乎并未随通气时间的延长而改善。本研究同时监测了不同时间点患者血气指标的变化，结果也提示俯卧位通气2～4h，患者的PO2和氧合指数呈进行性升高趋势，但超过4h的俯卧位通气时间并未显示对患者氧合的提高有更好的效果，这与我们用超声的肺通气评分得出的结论不谋而合。本研究中，PPV治疗的重度ARDS患者并无严重不良反应的发生，安全性较好，但4例在俯卧位通气第3天出现皮肤黏膜的损伤，说明随着俯卧位通气时间的延长，患者压疮的风险有可能升高。但本研究并未对患者出现不良反应的时间和原因进行进一步分析，故不能提示延长俯卧位通气时间会增加患者并发症发生率。本研究存在一定的局限性。本研究由不同的操作者进行床旁超声检查，虽已尽可能地保证多人对同一图像进行解读，但仍难以避免操作者图像获取和主观判断的不同对结果的影响；本研究俯卧位通气的结点为8h，并未对俯卧位更长时间的肺通气状况和氧合改变进行分析；本文没有进一步研究俯卧位变换成仰卧位后肺通气评分和氧合的变化，故维持肺泡开放的所需时间有待进一步探讨：肺通气的改变是个连续的过程，肺部超声在判断程度较小的通气状况的改变能力有限。综上所述，肺部超声可快速有效的监测患者俯卧位时肺重力依赖区通气的改变，每天俯卧位通气2～4h可显著改善重度ARDS患者肺重力依赖区的肺塌陷和不张，提高氧合指数。超过4h的俯卧位通气可能并不能带来更多的优势。参考文献（略）
杂志简介中华医学杂志(ISSN-,CN11-/R)创刊于中华医学会成立的年。作为中国卫生部中华医学会的会刊、中华医学会主办的一本医学综合性学术期刊，中华医学杂志创刊来始终坚持以服务广大会员和医药卫生科技人员、促进国内外医学学术交流和医学事业发展为宗旨，全面反映中国医学最新的科研成果，紧密跟踪世界医学科技进步的潮流，理论与实践结合，提高与普及并重，积极推广医药卫生领域的新技术、新成果，及时交流防病治病的新经验，大力普及医学科技新知识，为提高中国广大医药卫生人员的思想和职业道德修养、医学科学理论和业务技术水平，推动中国医学科技进步和知识创新，以及繁荣中国医学科技出版事业，发挥了重要作用。长按北京那个医院治疗白癜风较好北京白癜风价钱
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.sohjm.com//kcyyy/10051.html