胸部损伤在创伤中很常见，也是创伤致死的重要原因。目前学术界对胸部创伤没有统一的分类，国内胸心外科一般按照成因和伤情分为以下两种:
一、闭合伤:胸壁完整，无创口贯通胸腔，但可有胸壁挫伤、胸廓骨折、胸腔内部脏器损伤。多由高坠、冲击、爆震等所致。
二、开放伤:指胸壁的完整性被破坏，有创口贯通胸腔，可伴或者不伴有胸腔内部脏器的损伤。多由锐器、火器所致。
第一节心脏损伤
第二节胸腔大血管损伤
第三节肺、气管、支气管损伤
第四节血、气胸
第五节纵膈损伤
第六节食管损伤
第七节胸部骨骼骨折、关节脱位
第八节女性乳房损伤
第九节胸部其他损伤
第一节心脏损伤
一、鉴定标准条款
5.6.la
心脏损伤，遗留心功能不全(心功能IV
级)。
重伤一级
5.6.2a
心脏损伤，遗留心功能不全(心功能III
级)。
重伤二级
5.6.2b
心脏破裂;心包破裂。
重伤二级
5.6.3a
心脏挫伤致心包积血。
轻伤一级
二、释义
1.心脏破裂包括心壁穿透伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂等，多因前胸受锐器或火器穿透胸壁伤及心脏，少数由钝性外力如重击、高坠、爆炸等猛烈震荡心脏所致，可致迅速出血、心包填塞、传导障碍、瓣膜功能异常、室壁瘤形成等，严重危及生命，需要紧急手术治疗。
心脏挫伤主要表现为胸前区疼痛，类似心绞痛，但应用扩冠状血管药物不能缓解，可有心动过速和早搏，心电图检查可有窦性心动过速、室性早搏、短暂房室阻滞或者束支阻滞，S-T段抬高，T波低平或者倒置，有时类似心肌梗死图形，但恢复正常的时间远比心肌梗死要快。可借助经食管的超声心动图检查，血生化检查可见磷酸肌酸激酶及其同工酶(CPK-MB)增高以及心肌肌钙蛋白增高。
2.心脏损伤经过治疗仍遗留心功能不全的，达到IV级(也称III度或者重度心衰)既不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心纹痛症状，任何体力活动后加重的，评定为重伤一级;心功能不全达到III级(也称II度或者中度心衰)，即体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状的，评定为重伤二级;心脏破裂或者心包破裂的，评定为重伤二级;心脏挫伤致心包积血经保守治疗痊愈的，评定为轻伤一级。
第二节胸腔大血管损伤
一、鉴定标准条款
5.6.2j
胸腔大血管破裂。
重伤二级
二、释义
1.胸部大血管是指主动脉、主动脉弓分支、胸主动脉、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉。
2.胸腔大血管破裂，需手术治疗的属本条款范畴。
第三节肺、气管、支气管损伤
一、鉴定标准条款
5.6.1b
肺损伤致一侧全肺切除或者双肺三肺叶
切除。
重伤一级
5.6.2e
气管或者支气管破裂，须手术治疗。
重伤二级
5.6.2f
肺破裂，须手术治疗。
重伤二级
二、释义
1.胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，常需手术治疗。急诊开胸的适应征:(1)进行性血胸，连续3小时所引流的血性液体ml/h，血红蛋白(Hb)进行性下降，脉搏(P)增快，血压下降;凝固性血胸:生命体征继续恶化，胸管内无血性胸液或仅引流出少量血性胸液，胸部X线检查显示胸腔阴影不断增大，表明可能为凝固性血胸。(2)置胸管引流后，大量气体逸出，呼吸困难，提示有气管或支气管裂伤，或广泛的肺裂伤。(3)心脏损伤、心包填塞。(4)胸内残留异物较大，子弹穿过纵隔、子弹栓塞和全身性空气栓塞。(5)食管破裂。
2.肺严重撕裂、支气管创伤病例，管腔部分闭塞，且已并发严重感染者，需作肺切除术。肺切除术尤其是一侧肺或三叶肺切除直接导致了心脏血管并发症(术后脚腔大出血、术后心律失常、术后心肌梗死、术后心力衰蝎、术后肺水肿、术后肺栓塞)、肺部并发症(术后呼吸衰竭、术后肺不张、术后肺部感染、术后余肺扭转、术后余肺坏死)、胸膜腔并发雇(胸腔积液、术后漏气、术后脓胸、支气管胸膜痰)、上消化道出血等并发症，极易危及生命，故定为重伤一级。
3.气管或者支气管破裂多见于严重挤压或撞击胸部等闭合性损伤，也可见于枪弹、锐器等穿透伤。①穿透性气管、支气管破裂X线检查显示一侧或双侧气胸，纵隔气肿。闭合性气管、支气管破裂X线检查可以看到广泛皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸、血胸。若一侧主支气管从根部断裂，胸膜腔无枯连，萎陷的全肺并不向肺门退缩，由于肺组织失去支持结构，肺组织常下垂于胸腔底部心肠角处，在立位X线片上呈肺坠落征;CT见一侧脚腔被气体占据，仅见少星肺组织岛被气体包围，三维重建可见支气管断裂的部位。颈椎、胸椎包括颅底的X线侧位相，若脊椎前缘呈现透光带是颈纵隔气肿的表现，为气管、支气管外伤的最早、最可靠的X线征象。②纤维支气管镜检查不仅可以发现支气管断裂部位，还可以判断裂口大小，对早期诊断本病及治疗均有帮助。裂口小于气道周径三分之一的损伤可严密观察、采用保守治疗，对于裂口大于气道周径三分之一的损伤，若严重漏气，呼吸困难，则符合手术指征。
第四节血、气胸
一、鉴定标准条款
5.6.2g
血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70
%以上，或者双侧肺萎陷均在50%
以上。
重伤二级
5.6.3e
血胸、气胸或者血气胸.伴一侧肺萎陷30
%以上，或者双侧肺萎陷均在20%
以上。
轻伤一级
5.6.4f
胸腔积血;胸腔积气。
轻伤二级
二、释义
1.气体或血液聚集于胸膜腔称气胸或血胸，二者兼具则为血气胸。应注意外伤性气胸与白发性气胸的鉴别。
外伤性气胸往往有:(1)胸部外伤史;(2)肋骨骨折或锐器砍、刺致胸膜腔破裂等病理基础。
2.气胸压迫肺致其萎缩，其体积测量方法有目测法、面积与体积法、平均胸膜间距离法、三线法和CT测量法。
其中尤以CT测量法最为准确，局限性在于需用多层螺旋CT进行扫描和相应的软件。
3.血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70%以上，双侧肺萎陷均在50%以上;进行性血胸、凝固性血胸须手术治疗;上述情形评定为重伤二级。单纯因肺部挫伤而致液体渗出于胸腔，CT见少量积液，不评定为轻伤。
第五节纵膈损伤
一、鉴定标准条款
5.6.2d
纵隔血肿或者气肿，须手术治疗。
重伤二级
5.6.3d
纵隔血肿;纵隔气肿。
轻伤一级
二、释义
1.气管、食管破裂后气体可经破裂口进入纵隔，颈部外伤后气体由于胸腔负压的抽吸作用可进入纵隔，空气由胸壁进入造成的纵隔气肿比较少见。纵隔血管破裂,血液积聚于纵隔内，形成纵隔血肿。张力性纵隔气肿或者血肿不断增大，压迫纵隔器官，引起呼吸、循环衰竭，须手术减压。
2.后前位胸片上显示纵隔胸膜向两侧移位。纵隔器官之间有细条状气体阴影。CT显示纵隔内有气体影或高密度之血肿。
3.纵隔血肿或者气肿,须手术治疗的定为重伤二级;经保守治疗，纵隔血肿或者气肿自行吸收的，定为轻伤一级。
第六节食管损伤
一、鉴定标准条款
5.6.2h
食管穿孔或者全层破裂，须手术治疗。
重伤二级
5.6.3f
食管挫裂伤。
轻伤一级
二、释义
1.胸段食管位于胸腔深部，多因刺器刺击或火器伤形成但少见。临床主要表现为胸痛、纵隔气肿、纵隔炎，食管穿破人胸腔则表现为气胸、胸腔积液和感染等。
2.胸部X线检查见颈部或纵隔气肿，纵隔阴影增宽，有时纵隔内可见液平面，造影检查见造影剂自破裂口滋出食管外。口服小量美兰可从胸腔引流管中排出。因食管镜检查易加重创伤而不提倡。
3.确诊的食管穿孔或者全层破裂，易引起急性化脓性炎症和食管胸膜腔瘘，如不及时手术可导致死亡，故应评为重伤二级;食管挫裂伤未达致全层，可评为轻伤一级。
第七节胸部骨骼骨折、关节脱位
一、鉴定标准条款
5.6.3c
肋骨骨折6处以上。
轻伤一级
5.6.4b
肋骨骨折2处以上。
轻伤二级
5.6.4c
胸骨骨折;锁骨骨折;肩钾骨骨折。
轻伤二级
5.6.4d
胸锁关节脱位;肩锁关节脱位。
轻伤二级
5.6.5a
肋骨骨折;肋软骨骨折。
轻微伤
二、释义
1.肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和影像学检查。体检发现胸廓挤压试验阳性，或直接压痛阳性时需要引起注意。鉴定实践中应注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等因素，尚要排除医疗性骨折，如胸外按摩。X线平片是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法，多数肋骨骨折易确诊，但平片密度分辨率低，受体位影响等因素往往导致漏诊，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定。一般伤后2周左右骨痂开始形成或者出现骨膜反应时骨折线能够比较清晰地显现，建议复摄平片，有条件的加以多层螺旋CT(MSCT)检查，MSCT既可确定骨折的发生.也可显示肋骨全貌、走形，既可对肋软骨骨折进行诊断，也能通过骨痴形态和愈合情况，进行新鲜与陈旧性的骨折鉴别。
5.6.3c和5.6.4b中的骨折不包括肋软骨骨折，儿童除外。
2.胸骨骨折多为创伤性，极少数为病理性，多系直接暴力作用，如拳击、挤压、坠落等作用所致。也有因背部压伤使躯干呈过伸位所致。胸骨骨折多发生在接近胸骨角的胸骨体部，有些则为胸骨柄和胸骨体交界的软骨连接部的完全离断。胸骨骨折主诉为胸骨前痛和压痛，咳嗽和深呼吸时疼痛明显加重，影像学诊断较为容易，鉴定时要注意排除医疗性损伤，外伤导致的胸骨骨折不管何种形态均评定为轻伤二级。
3.锁骨骨折以间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击;肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。鉴定时注意骨皮质砍(刺)痕不属于轻伤范畴。
4.肩脚骨体部骨折是肩脚骨骨折的常见类型，肩押骨体部骨折线可为斜行、纵行或星形，亦可贯通至肩脚岗。由于肩脚骨被肌肉、筋膜紧紧包裹，骨拆移位多不明显。钝器打击所致的肩脚骨骨折均属于轻伤范畴，锐器砍切所致的肩脚骨骨皮质砍(刺)痕不属于轻伤范畴。
5.胸锁关节及肩锁关节均为参与肩关节运动的关节，其中肩锁关节脱位十分常见，多见于年轻人，暴力是引起上述关节脱位的主要原因，以直接暴力为多，间接暴力常见于摔跌，肩部着力所致。
肩锁关节脱位分为三型，I型为肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂，临床为肩锁关节处疼痛、肿胀、肩部活动时加重，局部压痛明显，但CR片拍摄常不能发现明显移位，治疗仅为固定制动2一3周，均可恢复，应不属于轻伤范围。II型为肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或者断裂，关节半脱位，在具备I型临床症状体征外，手指按压锁骨外端有弹性感，CR片拍摄时可见锁骨外端向上翅起，为半脱位，治疗考虑到手法复位、外固定不理想，可选择手术治疗，应属于本条文规定的情形，定轻伤。III型为完全脱位，定轻伤。
关节习惯性脱位的概念一直在法医鉴定实践中进行应用，常见于关节结构先天的缺陷或后天损伤未治愈遗留的后遗症。关节习惯性脱位不属于本条中脱位的情形，除非影像学明确诊断有关节囊破裂、部分韧带损伤等情形存在，可以评定为轻伤二级。
第八节女性乳房损伤
一、鉴定标准条款
5.6.2c
女性双侧乳房损伤，完全丧失哺乳功能;
女性一侧乳房大部分缺失。
重伤二级
5.6.3b
女性一侧乳房损伤，丧失哺乳功能。
轻伤一级
5.6.4a
女性一侧乳房部分缺失或者乳腺导管
损伤。
轻伤二级
5.6.5b
女性乳房擦挫伤。
轻微伤
二、释义
乳房的损伤主要以损害乳房的外观和哺乳功能的程度来鉴定其损伤程度。
1.女性的乳房系重要的第二性征和副性器官。其结构是由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。损伤致女性一侧乳房大部分缺失，是指相比较健侧乳房而言，一侧乳房形态结构上的缺失达到75%，评定为重伤二级;女性两侧乳房缺失累计达到一侧乳房健全时的75%，也评定为重伤二级;女性一侧乳房部分缺失达5U%而未达75%的，评定为轻伤一级;女性一侧乳房部分缺失未达50%的，评定为轻伤二级。
损伤致女性乳房的缺失，本意指的是乳房组织结构即休积上的缺失，但在法医学鉴定实践中，要准确测定乳房缺失的体积非常困难，为便于操作和统一把握，建议按照以下方法进行测量:
被检查女性取仰卧位平躺，以健侧乳房作为参照，置乳头于乳房基底的中心点，以乳头为圆心、以乳房基底为周径设定为°圆周，减去伤侧乳房缺失组织所占的弧度数，再除以°，即为伤侧乳房缺失百分比。
两侧乳房部分缺失时，比照上述方法推算;部分乳房连同乳头缺失时，取乳房基底的中心点为圆心进行计算。
2.乳房的哺乳功能决定于产生乳液即乳腺的结构和功能的正常及通道的通畅。乳腺由腺叶构成，每个腺叶由腺小叶构成，腺小叶由小乳管和腺泡组成，妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳液。导乳的功能主要取决于结构和功能。因此，哺乳功能出现障碍，应该有乳腺、输乳管、输乳管窦和乳头等结构学上改变，才能做出预期的判断。常规有乳腺管造影等方法辅助判断。法医检验鉴定时要注意:一是已经绝经妇女不适用本条;二是乳头缺失影响导乳功能可参照5.6.4a评定为轻伤;三是乳房尚未完全发育的未成年女性，在适用影响哺乳功能条文时，应依据乳房损伤导致结构改变来判定是否完全丧失哺乳功能。
第九节胸部其他损伤
一、鉴定标准条款
5.6.2i
脓胸或者肺脓肿;乳糜胸;支气管胸膜
瘘;食管胸膜度;食管支气管瘘。
重伤二级
5.6.2k
肠肌破裂。
重伤二级
5.5.4g
膈神经损伤。
轻伤二级
5.6.4e
胸部损伤，致皮下气肿l周不能自行
吸收。
轻伤二级
5.6.4g
脚壁穿透创。
轻伤二级
5.6.4h
脚部挤压出现窒息征象。
轻伤二级
二、释义
(一)胸部感染
1.脓胸:创伤性脓胸指胸段气管或者食管损伤累及胸腔导致胸腔细菌感染，充血、渗出，渗出液含白细胞及纤维蛋白，积液增多为脓性液，急性脓胸多为全脓胸、大部脓胸。慢性脓胸分三类:(1)轻型:全身消耗不重，胸腔为-m1，多为包裹型;(2)重型:经常有恶化过程，39℃以上的高热，有全身消耗，脓腔为-ml，大部分是多房型;(3)脓毒症状:全身消耗，有严重的并发症。血常规白细胞计数明显增高，X线检查可辅助确诊。法医检验鉴定时，依据有气管、食管损伤并确认脓胸达到轻型即可援引本条。其他各项参照有关条文。
2.肺脓肿:肺脓肿指由于胸部开放性损伤，使污物进入肺内，引起肺实质化脓性感染，肺组织部分坏死、液化所致，肺脓肿为胸部损伤引起的严重并发症。其临床表现为高热、咳嗽、胸痛。数日后咳出的痰液多有臭味，病情严重的可有呼吸困难，脓痰排出后，发热减退，症状逐渐缓解。如伴有支气管阻塞时，可并发肺不张，痰液不能排出，进而反复感染，病情恶化。法医检验鉴定时，注意:(1)有胸部严重的损伤史;(2)肺部病变区叩诊呈实音;听诊时可闻湿性哆音;明显的临床症状;血常规检查时白细胞计数升高;(3)X线检查显示肺部脓肿块状阴影，可见空腔和液平面时可确诊，痰培养阳性。
(二)乳糜胸
乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔，其原因有两类，一是外伤性，二是梗阻性。外伤性乳糜胸主要是指外伤引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔，有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。
法医鉴定时注意:
(1)胸部外伤后出现胸闷、气促。
(2)有胸腔积液的体征，胸片提示胸腔积液。
(3)胸腔穿刺可抽出乳白色的液体，乳糜定性阳性。
(三)胸部管瘘
1.支气管胸膜瘘:支气管胸膜瘘指胸部损伤时肺及较大支气管破裂与胸膜腔之间沟通而形成的瘘管。主要特征是与体位有关的剧烈咳嗽。胸膜腔注人美兰或者甲紫可迅速见于痰中。X线检查示液气胸。法医检验鉴定时，根据损伤史、上述特征及X线检查可作出诊断。
2.食管胸膜瘘:食管胸膜瘘指食管损伤在食管与胸膜之间形成异常管道，使食管与胸膜腔之间沟通。瘘管形成后，所进食物可经瘘管进入胸膜腔，引起胸膜腔内的感染，导致脓胸。X线检查可发现有液气胸，自食管内注人碘油或者口服稀钡剂进行造影，可显示食管瘘及脓胸腔。
食管镜检查常可见到瘘口存在。法医检验鉴定时，根据损伤史、临床表现、X线检查及其他有关检查可作出诊断。
3.食管支气管瘘:食管支气管瘘指气管或者较大支气管与食管损伤在支气管与食管之间沟通形成的瘘管。瘘管形成后，所进食物可经瘘管进入气管，引起肺部感染。
自食管注人碘油或者口服稀钡剂进行造影，可显示支气管食管瘘，反之如将碘油注人气管有时也可进入食管。气管镜、食管镜检查可见到瘘口。法医检验鉴定时，根据损伤史、临床表现、X线检查及其他有关检查可作出诊断。
(四)膈肌破裂成因学上有两类，一是穿透性隔肌破裂，二是钝性隔肌破裂。鉴于医学上一旦高度怀疑或者确诊为肠肌破裂或隔疝，而其他脏器合并伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术，因此，膈肌破裂诊断明确的，均应透用本条文。
(五)皮下气肿胸部闭合性损伤和开放性损伤常伴有皮下气肿，形成机制有三:一是气胸、肋骨骨折同时伴有壁层胸膜受损时，胸腔内空气即可通过受损部位进入胸壁皮下组织;二是气管、支气管或食管破裂时，空气可直接从破裂口进入纵隔，再经胸骨上凹扩散至颈、面和胸部皮下组织;三是空气直接通过胸壁体表伤口进入皮下组织。一般情况下，皮下气肿不需要特别处理，一周均可自行吸收。持续一周不能吸收的，可评定为轻伤二级。
(六)单纯胸壁穿透创而未造成气胸、血胸或者胸腔脏器损伤的，经保守治疗痊愈的，评定为轻伤二级(七)胸部挤压出现窒息征象指由于胸部的严重挤压限制了胸廓、呼吸肌的动作，使呼吸运动受到限制，或者胸部遭受挤压后静脉系统压力骤然升高出现窒息的临床表现，包括:头、颈部淤血、出血，紫绀，头晕，一过性意识障碍，以及呼吸、心跳的改变等。若出现上述表现，经积极抢救治疗后无严重后遗症者，鉴定为轻伤二级。
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