创伤救治损害控制中应避免的错误
文张连阳(医院野战外科研究所全军战创伤中心)
医院创伤伤员分散于各个专科，在多发伤等需要跨学科理论和技术救治时常常出现错误而导致救治效果较差，因此，在创伤救治中应遵循损害控制原则，避免出现人为的、医源性的二次打击。本文系统论述了在院外救治及转运、院内伤情评估、急诊科及重症医学科救治中常见的错误及对策。
一、院外救治及转运常见错误及对策
1、挽救生命
在灾害、事故等现场，创伤救治首先是救命，基本策略是遵循ABC法则，即维持气道通畅（Airway）、维护呼吸（Breathing）和循环功能（Circulation）。一些危及生命的损伤必须现场处理，否则将失去救治的机会或增加脏器损害等并发症的发生率。常见的错误包括：
（1）未能及时控制气道和维持呼吸功能。外科医师通常没有开放气道的经验，遇气道阻塞等紧急情况时常手足无措，或未及时发现张力性气胸而未行穿刺减压等。普及急救知识、定期训练强化是转变这种情况的关键。
（2）锁骨以上损伤时因四肢运动感觉正常而未固定颈椎。由于颈部脊髓占据50%的椎管，颈椎损伤不一定出现脊髓损害。因此，判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征，颈椎固定应在怀疑存在损伤时而不是确定有损伤时，且对于躁动不安、身体仍然活动时不能只单纯固定头部。
（3）对可以控制的外出血视而不见。控制出血是维持循环稳定的关键，所有外出血应直接压迫控制，而止血带是最后的选择，注意避免遗漏背部伤口。
2、分拣
即现场伤情判断。通过生命体征、明确的损伤及致伤机制等进行伤情评估，将确定或怀疑重医院。通常应保证分拣不足低于10%，高达50%的过度分拣是可以接受的。分拣常见的错误包括：
（1）重解剖、轻生理，不了解致伤机制。究其原因包括现代医学分科过细、缺乏创伤救治技能培训等。重伤分拣的依据包括异常的生命体征、明显的解剖损伤和高能量的致伤机制等，如限于现场条件，可简单扪诊桡动脉搏动以判断血压水平，不能扪及提示收缩压＜90mmHg；有膝或肘以上的穿透伤，或钝性伤导致的浮动胸壁、板状腹、骨盆骨折、瘫痪、多发近端长骨骨折、腕或踝近侧截肢等。
（2）现场输液等治医院的时间。现场实施高级创伤生命支持是为了减轻创伤后病理生理变化，尽量保证患者在运送途中病情相对稳定，以提高存活率。但实际上，包括承担院外急救人员的素质、相关器械和设备、药物、照明、气候、人群围观或行驶的救护车等，野外实施高级生命医院内。迄今为止无任何一项具体的高级生命支持技术被证明在院外急救中对严重创伤患者有益，如现场建立静脉通道可能耗费12分钟或者更长时间。
同样，院外急救中的气管内插管应用也有争议。对于多数发生于城市的创伤病人，应强调“抢了就跑”，以缩短转运时间；对于发生在乡村的创伤，应在附近基层医疗单位稳定伤情或给予必要的高级生命支持操作后才能远程转运。
（3）建立多条静脉通道、快速输液提升血压。当创伤导致的出血尚未确定性控制时，积极的、过度的液体复苏是有害的，可能会增加动脉血压冲掉已经存在的凝血块，增加循环血量丢失，并稀释凝血因子；应维持允许性低血压（permissivehypotension），对于无颅脑损伤的病人保持收缩压在80~90mmHg，此即“限制性复苏”；当然，如果病人不能扪及桡动脉搏动，应立即快速输入晶体。
3、转运
原则是“安全、快速”，一旦现场稳定患者后，即根据优先医院救治。转运常见的错误包括：
（1）违背医疗原则的舍近求远转运。医院条件较好，或者是受行政、经济等因素影响所致。但创伤救治应遵循“就近就急”的原则，应牢记挽救伤员生命是最高目标。
（2）“只运不治”。创伤转运不仅是运输问题，更重要的是安全问题。要在转运过程中建立全程监护和有效的医疗救治，实施病情观察、生命抢救等治疗措施，以避免在转运过程中出现病情变化而发生意外。当然，加强监护型救护车等硬件建设是前提。
（3）盲目转运危及生命。由于伤情严重，医院难以处理，可能需要院间转运。院医院、医院和转运队伍共同执行，通常包括稳定生命体征后的紧急院间转运和经过紧急手术后的院间转运。以下情况为转运禁忌：休克未纠正、血流动力学不稳定者；颅脑伤疑有颅内高压、有可能发生脑疝者，颈髓损伤有呼吸功能障碍者；胸、腹部术后伤情不稳定、随时有生命危险者；被转运人或家属依从性差，转运人和设备缺乏相应的急救能力、应变能力及处理能力等情况。
二、院内伤情评估常见错误及对策
与疾病“诊断”不同，创伤诊断称为“伤情评估”，强调在短时间内做出判断，是动态和变化的过程，允许早期仅认识威胁生命的损伤而忽略不危及生命的损伤。在伤情评估方面常见按疾病诊断模式诊断创伤等错误：
（1）普遍行辅助检查延长院内术前时间。这将增加失血性休克时间而导致脏器并发症增加；增加胃肠道损伤或开放伤污染时间而导致感染并发症增加等。医院通常的方法是在超声科检查腹腔实质脏器和腹腔内液体情况，在放射科摄X线片了解血气胸、气腹、骨折和金属异物情况，患者需要更换多个地点、多个体位，既不安全又耗费时间。因此，我们推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋CT检查以缩短检查时间。
（2）过于依赖现代影像学检查。X线片、超声及多层螺旋CT检查是伤情精确评估的基础，但也常导致过度依赖，若摄片视野不当或质量不高、未进行X线检查、阅片水平不高、临床经治医师未阅片等，就很难确定诊断。全面细致地了解致伤机制、临床表现，结合有的放矢的辅助检查才是精确评估的关键。
（3）过于依赖专科会诊。医院学科分科越来越细，通常是按解剖部位收治各类创伤伤员，遇累及多系统多脏器的多发伤时，常需多学科综合救治，必然产生“会诊”问题。虽然各专科技术水平较高，但存在时效性差、对非本科损伤重视不够等弊端，成为“黄金时间内给予确定性处理”的障碍，所以，建立多学科专家和技术人员组成的创伤救治小组是缩短会诊时间的关键。
（4）漏诊率居高不下。多发伤致伤能量大，漏诊率达2%~40%，如颅脑损伤时常易漏诊颈椎损伤，使患者面临极大危险，有些患者甚至漏诊达3天以上。漏诊意味着确定性治疗的延迟，伴随着死亡率和并发症发生率的增加，在紧急救治挽救生命的同时，遵循精确评估的策略和技术是降低漏诊、误诊率的关键。
（5）避重就轻。忽略了重伤员，或没有发现更严重损伤。如文献报道１例经腹部的刀刺伤致右心室损伤、心脏压塞漏诊，分析原因包括腹壁损伤引起上腹部压痛，忽略了心脏破裂的可能；缺乏对致伤机制的全面认识，仅仅考虑到损伤腹腔脏器的可能；将心源性休克误诊为失血性休克，遗漏了心脏压塞。全面分析致伤机制是创伤救治的基本功之一。
（6）遗漏肠道等腹部损伤。头、胸、骨盆和四肢通过动态影像学检查基本解决了诊断问题，但腹部损伤诊断仍极具挑战性，40%缺乏腹膜炎的临床症状和体征，创伤患者的腹部体征如同“抛硬币”，很难判断，故应特别强调多人多次的检查和动态的影像学检查，但“没有哪一项辅助检查是完美的”，必要时剖腹探查可能是挽救患者的唯一方法。
三、院内救治常见错误及对策
严重创伤救治的基本原则是“先救命后救伤”、“挽救生命第一，保存脏器或肢体第二”。抓住主要矛盾，在黄金时间内确定性处理威胁生命或肢体的损伤才能成功救治。院内救治中常见的错误包括过于追求专科化、手术贪大求全追精，采用会诊制救治创伤，议而不决，没有统一指挥，效率低下等。
1、急诊科救治
急诊科是院内救治的起点，医院也是院内救治的组织者或实施者。常见处置错误包括：
（1）院内不恰当“限制性复苏”。原因包括对限制性复苏认识不到位、院内术前时间过长等。应明确限制性复苏是限于无法确定性止血时的不得已的办法，对休克病人延迟复苏肯定有害，对出血未控制者立即、充分复苏危害更大，只能取危害较轻的延迟、限制性复苏。但限制性复苏应用必须具备3个条件：未控制出血、院前救治时和轻度低血压。故院内实际上是不需要也不应该限制性复苏，此时应该尽快控制出血，然后充分复苏，使其尽快到达复苏终点。
（2）将血流动力学稳定与手术救治对立或平行。其结果是认为一些伤员伤情太重不能耐受手术，或者需输液提升血压后才能手术。但这事实上是导致了更严重的失血性休克，其出血的“龙头”不关闭复苏就永远到达不了终点，从而导致死亡。我们提出严重创伤救治应遵循VOCIP程序，即按通气（Ventilation）、手术（Operation）、控制出血（Controlbleeding）、灌注（Infusion）和搏动（Pulsation）顺序救治，严重创伤手术本身就具备复苏性质。笔者不同意VIPCO顺序，传统教科书“生命体征平稳后再手术”的提法不适用于持续出血的创伤患者，“边抗休克边准备手术”也应转变为“尽快手术止血同时给予限制性液体复苏”。
2、重症医学科救治
重症医学科是严重创伤救治的必经之路，但医院重症医学科由内科医师负责，他们具有丰富的医学经验，但严重创伤仍然是他们面临的重大挑战。常见的错误包括：
（1）重视复苏维持血流动力学稳定，忽略了出血的确定性控制。液体复苏是重症医学科的灵魂，也是重症医学科医师的拿手好戏，借助充足的人力、全面的监护、系统的脏器支持和药物等，在其他学科很难维持稳定的患者在重症医学科常能保持血流动力学平稳。但却容易忽略对出血源头的寻找和控制，导致超量的液体输入、凝血功能紊乱、低体温等。因此，在常规补液不能稳定的伤员发生凝血功能障碍不能解释的出血时，应积极给予外科处理，如剖胸剖腹手术、介入栓塞、固定骨盆等。
（2）重视创伤后脓毒症的全身治疗，忽略了感染源的外科控制。虽然严重创伤后常发生全身炎症反应综合征（SIRS），但由于创伤可导致皮肤和黏膜屏障损伤，需要在气管、尿道、静脉或动脉内插置各种导管等，所以，创伤后脓毒症临床常见。如果一味强调脏器功能支持、抗生素应用、强化胰岛素治疗、免疫调理、血液净化等全身救治措施，则将导致灾难性后果——多器官功能综合征（MODS）。清创、脓肿引流、感染组织清除和导管拔出等外科感染源控制措施是逆转创伤后脓毒症的基础。
（3）重视生命体征的稳定，忽略了各部位伤的限期确定性治疗。由于伤情危重，救治的重点是复苏、脏器支持、控制感染和内环境稳定，合并的不危及生命的骨关节损伤、软组织创面等常常不能在通常时间内完成，导致手术难度增加、损害增大。应强调创伤专科医师保持跟进、密切沟通，把握恰当的手术时机。
除以上常见问题外，承担创伤救治主要任务的外科医师同样可能犯多种错误，如片面保肢或保留脏器而危及生命等等。现已公认将重伤员集中在创伤专家手中可显著提高救治水平，因此，创伤外科医师除应具有丰富的理论构架和技术范畴外，更需要具有临危不乱、临阵不惊的心理素质和素养。只有具备扎实的医学基本理论及技能，经过多年创伤外科训练，才能保持创伤救治中较低的错误发生率。
（摘自《创伤外科杂志》）
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