骨科物理检查评估（肩关节篇）--病史（二）
5.患者疼痛的程度和表现如何？
例如，颈部、肩部或两者的深、钝、牙痛样疼痛可能提示胸廓出口综合征或急性臂丛神经病变。肌腱套的拉扯通常会引起钝痛，牙痛样痛，夜间加重，而急性骨化性腱炎通常会引起烧灼样痛。直接外伤或三角肌突然收缩引起的第1或第2肋骨扭伤，可能与急性撞击或肩袖损伤类似。
6.有没有什么活动会引起或增加疼痛？
例如，肱二头肌腱鞘炎或肌腱炎常见于滑雪者，可能是由于紧握滑雪牵引绳引起的；在越野滑雪中，也可能是由滑雪杆引起的。腱鞘炎是腱鞘旁组织的炎症。肌腱炎实际上是肌腱本身的退变。在慢性过度使用下，肌腱炎比腱鞘炎更容易发生。优秀的游泳运动员可能每天训练超过米，这可能会导致肩部结构的压力超负荷（重复性的微创伤）。投掷或伸展动作能减轻疼痛吗？如果有，什么体位会引起疼痛或不适？这些问题可能表明哪些结构受到了损伤。
表4肌腱病变与肌腱炎诊断指征的比较
特点
劳损性肌腱变性
劳损性肌腱炎
发病情况
常见
少见
恢复时间，急性期
6~10周
几天到2周
整个恢复时间，慢性期
3~6个月
4~6周
从慢性症状中完全康复的可能性
大约80%
99%
保守疗法的重点
促进胶原合成的成熟度和强度
抗炎方式和药物
手术的作用
切除异常组织
不清楚
手术的预后
70~85%
95%
手术后的恢复时间
4~6个月
3~4周
7.有什么体位可以减轻疼痛吗？
神经根性疼痛的患者将手臂举过头顶可以缓解症状。对于不稳定或有炎症的患者，将手臂举过头顶通常会加重肩部症状。
8.患者不能完成什么功能？
患者能说话或吞咽吗？患者声音沙哑吗？这些症状可能表明胸锁关节受伤（如果有肿胀），或者由于气管受到压力导致关节后脱位。此外，确定肩部是否过度受力或过度使用也很重要。例如，对于游泳运动员和棒球投手来说，确定以下因素很重要：
a.患者开始活动的年龄
b.投掷/游泳的总年限
c.每次投出的球数
d.每年投球的局数
e.每星期游泳距离
f.所用的击球/投球的类型
g.比赛之间的休息时间
h.年内有否完全休止活动
i.是否有任何与活动有关的伤害
j.产生症状的活动阶段
9.患者的发病时间有多久？
例如，特发性肩周炎经历三个阶段：病情进行性加重，达到顶峰，然后逐渐好转，每个阶段持续3~5个月。
10.是否有肌肉痉挛、畸形、挫伤、萎缩、感觉异常或麻木的迹象？
这些发现可以帮助检查者确定病情的严重度，以及潜在病变。
11.患者活动后是否抱怨四肢无力和沉重？
肢体容易疲劳吗？这些症状可能提示血管受累。是否有静脉症状？比如延伸到手指的肿胀或僵硬；是否有动脉症状？如上肢冷或苍白，这些症状可能是由动脉、静脉或两者受压引起的。
如胸廓出口综合征，血管或神经结构进入上肢时，在三角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌和喙突下方之间三个位置造成压迫。过多重复的肩部动作（如投掷）可导致胸出口综合征、腋前动脉闭塞、紧张性血栓形成或四边孔（由外侧肱骨内侧缘、内侧三头肌长头外侧缘、小圆肌下缘、大圆肌上缘组成）压力增加。
12.有神经损伤的指征吗？
检查者通过检查神经和神经支配的肌肉来判断有无神经损伤。在病史中出现任何的肌肉无力、麻木和感觉异常都可能提示神经损伤。例如，肩胛上神经在经过肩胛横韧带下方的肩胛上切迹时易造成受伤，导致冈上肌和冈下肌萎缩和瘫痪。检查者应仔细了解患者的病史，这种情况可能类似冈上肌腱的三度（断裂）拉伤。
肩关节脱位后可出现腋神经和肌皮神经的潜在损伤。腋神经损伤可导致三角肌和小圆肌萎缩、无力和麻痹。桡神经损伤经常发生在其盘绕肱骨干的后面，常发生在肱骨干骨折时。桡神经损伤可累及肘关节、腕关节和手指的伸肌，同时出现桡神经分布区的感觉异常。
表5肩关节周围神经损伤
受累神经（根）
肌肉无力
感觉改变
反射受累
损伤机制
肩胛上神经（C5、C6）
冈上肌、冈下肌(手臂外旋)
肩膀上部从锁骨到肩胛骨脊柱缘
后肩疼痛，辐射至手臂
无
肩胛上切迹受压
肩胛骨前伸加水平内收
肩胛冈关节盂受压
直接打击
占位性病变(如神经节)
腋神经（C5、C6后支）
三角肌、小圆肌（手臂外展）
三角肌区域
肩关节前面疼痛
无
盂肱关节前脱位或肱骨外科颈骨折
强行外展
手术不稳定
桡神经（C5-C8，T1）
肱三头肌，腕伸肌，指伸肌
(肩、腕和手的伸展)
手背
肱三头肌
肱骨干骨折
压力(例如，拐杖麻痹)
胸长神经（C5，C6，[C7]）
前锯肌
(控制肩胛骨)
直接打击
牵拉
胸壁内侧挤压(背部损伤)
肩上部重物作用
过度劳损
肌皮神经（C5-C7）
喙肱肌、肱二头肌、肱肌（屈肘）
前臂外侧
肱二头肌
肌肉肥大挤压
直接打击
骨折(锁骨和肱骨)
位错(前)
手术(Putti-Platt，Bankart)
副神经（脑神经XI；C3，C4）
斜方肌（肩上抬）
肩下垂导致臂丛神经综合征
肩部疼痛
无
直接打击
牵拉(肩下降时颈转向对面)
活组织检查
肩胛下神经（C5，C6后支）
肩胛下肌、大圆肌(内旋)
无
无
直接打击
牵拉
肩胛背神经（C5）
肩胛提肌，大菱形肌，小菱形肌肉(肩胛骨内收和上抬)
无
无
直接打击
挤压
胸外侧神经（C5，C6）
胸大肌，胸小肌
无
无
直接打击
胸背神经（C6，C7，[C8]）
背阔肌
无
无
挤压
锁骨上神经
—
锁骨轻度疼痛
肩关节前部感觉丧失
无
挤压
13.哪边是优势手？
通常优势侧的肩关节比对侧低，两者的关节活动度可能不一样，优势侧的肩关节肌肉更发达。
下期预告：
肩关节检查之视诊
参考书籍：
骨科物理检查评估（第6版）作者介绍
雷乐，女，硕士，毕业于上海体育学院，医院物理治疗师
擅长骨科术后康复，运动损伤康复
主持上海市卫生健康委员会课题青年项目1项
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