普通外科
6.单纯性甲状腺肿及甲状腺功能亢进
l单纯性甲状腺肿
病因：甲状腺素原料碘缺乏；甲状腺素需求量增高；甲状腺素合成和分泌障碍
临床表现：女性多见；甲状腺不同程度的肿大；甲状腺肿大结节对周围器官引起的压迫症状
诊断：病史；查体；辅助检查：甲状腺功能、B超、同位素扫描、CT；必要时穿刺
手术：有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；继发甲状腺机能亢进；结节疑有恶变者；影响生活和工作者。
l甲状腺功能亢进
概念：各种原因导致正常甲状腺素分泌的控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
分型：原发性、继发性和高功能腺瘤。
临床表现：甲状腺肿大，性情急躁，手抖，怕热多汗，消瘦，食欲亢进，突眼等。
特殊检查：①基础代谢率：±10%；②甲状腺摄碘率测定；③血清中T3、T4含量测定
手术指征：继发甲亢、压迫症状、服药治疗后复发。
手术禁忌症：青少年患者、症状较轻者、老年病人伴严重器质性疾病不能耐受手术者。
手术主要并发症：
?呼吸困难、窒息：血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷。
?喉返神经损伤：声音嘶哑。
?喉上神经损伤：声音低顿或饮水呛咳。
?手足抽搐：低钙
?甲状腺危象：T39oC，P次/分，烦躁，瞻妄，腹泻。
7.乳腺癌
病因乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接关系。
高危因素①家族遗传因素;②月经初潮＜13岁;③绝经年龄＞55岁;④经期＞30年;⑤未生育和未哺乳者;⑥绝经后体重明显增;⑦长期高脂餐;⑧胸部受电离辐射者;⑨初产年龄＞30岁;⑩精神过度紧张
病理分型
①非浸润型癌包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌
②早期浸润型癌包括早期浸润型导管癌、早期浸润型小叶癌。
③浸润型特殊癌包括乳头状癌、髓样癌小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等
④浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等
其他罕见癌
转移途径
①局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤
②淋巴转移书P血运转移癌细胞可经淋巴
鉴别诊断
①纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能
②乳腺囊性增生多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显
③浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷
④乳腺结核由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度受限。可有疼痛，但无周期
8.肋骨骨折的临床表现、治疗原则：（特点、病因及病理生理了解）
l特点：胸部损伤中最常见。
?第1-3肋:短，有锁骨，肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。
?第4-7肋:长，固定，最易骨折。
?第8-10肋:虽长，但前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易骨折。
?第11-12肋:肋骨前端游离，不易骨折。
l病因：
?直接暴力：直接作用于肋骨，肋骨向内弯曲折断。
?间接暴力：胸部直接外伤以外的肋骨骨折肋骨向外弯曲折断。
?病理性骨折：老年人骨质疏松,恶性肿瘤肋骨转移癌。
l病理生理：
?骨折断端移位：刺破胸膜，肺，肋间血管。
?多根多处肋骨骨折：连枷胸，反常呼吸运动，纵隔扑动。
l临床表现：
?①局部疼痛，尤其在深呼吸咳嗽或转动体位时加剧，尚可按伤情出现不同程度的呼吸困难和循环障碍；
②体格检查受伤的局部胸壁有时肿胀，按之有压痛感，甚至可有骨摩擦；
?③用手挤压前后胸部局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别；
?④多根肋骨骨折伤侧胸壁可有反常呼吸运动，伴有皮下气肿，气胸，血胸并发症的病人还有相映体征；
?⑤胸部X线照片显示肋骨骨折断线、断端错位能明确诊断X线还有有助于判断有无气胸、血胸存在。
l治疗原则：
?①闭和性单处肋骨骨折：止痛固定胸阔，和防治并发症为主；
?②闭和性多根多处肋骨骨折：止痛、局部压迫包扎，呼吸道分泌物保证呼吸道通常对咳嗽无利，不能有效排痰者或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开；
?③开放性肋骨骨折：清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，若胸膜已穿破还要做胸膜引流术，骨折清创后不锈钢丝做内固定术，术后用抗生素防感染。
9.气胸、血胸及胸腔闭式引流
l三种气胸的比较病因病理生理治疗
闭合性气胸肋骨断端刺破肺，气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或破口自动闭合。
小量气胸:肺萎陷小于30%，多无明显症状。大量气胸：胸腔积气。
小量气胸：1-2周自动吸收。大量气胸：胸膜腔穿刺，胸膜腔引流。
开放性气胸胸壁创口使胸膜腔与外界沟通，空气出入量与裂口大小正相关。
伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。
纵隔扑动（Mediastinalflutter）。
急救处理:无菌敷料包扎固定，然后胸膜腔穿刺。
正规处理:吸氧，输血补液，清创缝合创口，胸腔闭式引流，或剖胸探查。
张力性气胸较大肺泡破裂，或较大较深的肺撕裂，或支气管撕裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。受累的胸膜腔内压力持续升高，肺萎陷，纵膈移向健侧，有时高压积气挤入纵膈，扩散至皮下，形成皮下气肿。急救处理:立即排气。
正规处理:胸膜腔闭式引流，或剖胸探查。
血胸
病因：①肺组织撕裂出血；②肋间血管或胸廓内血管破裂出血；③心脏大血管破裂出血。
病理生理：血液积聚于胸腔内，肺萎陷，纵膈移向健侧。少量血胸由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维蛋白作用并不凝固。短期内大量积血，去纤维蛋白作用不完善，凝固成血块，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动。良好的细菌培养基。
出血表现：苍白，冷汗，脉快，休克。
临床表现：依出血量、出血速度、患者体质而异。
①小量血胸（成人小于ml）:无明显症状，胸片肋膈窦消失。
②中量血胸（-ml）:低血容量休克症状，胸膜腔积液征象，胸片胸膜腔大片积液，纵隔移向健侧。
③大量血胸（ml↑）：休克。
④进行性血胸
p持续脉搏加快，血压下降。或输血补液后血压不稳。
p胸膜腔闭式引流后，引流血量连续3小时，每小时超过ml。
p血红蛋白，红细胞记数和红细胞压积等重复测定，持续下降。
p胸膜腔穿刺，血液凝固而抽不出，连续胸片显示胸膜腔阴影继续增大。
⑤感染性血胸
p全身感染中毒症状。
p胸腔积血ＲＢＣ：ＷＢＣ达１００:１（正常５００:１）。
p胸腔积血１ml加入５ml蒸馏水呈浑浊。
p胸腔积血涂片和细菌培养发现致病菌。
治疗
v非进行性血胸
ü小量血胸，可自行吸收。
ü积血较多，胸穿，胸腔闭式引流。
v进行性血胸：抗休克，剖胸探查。
v凝固性血胸：开胸手术。
v感染性血胸：改善胸腔引流，手术清除积血，胸膜剥脱。
胸腔闭式引流
?适应症:中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。
?方法:依据体征和胸部X线定位。消毒后再局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外界封闭式引流装置，保证胸内气、液体克服0.3-0.4kPa的压力能通常的引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。
10.食道癌的临床表现、术后并发症
l临床表现:非肿瘤的机械作用，与水肿痉挛有关。
?早期：梗噎感、烧灼感、异物感、针刺样疼痛。(三感一痛)
?中期：进行性吞咽困难、胸背疼痛、出血、声音嘶哑（侵犯喉返神经）。
?晚期：Horner综合征（压迫交感神经）、侵犯气管支气管、食管支气管瘘、癌转移、恶病质。
l术后并发症：
v肺部并发症：肺炎、肺不张、支气管肺炎
v吻合口并发症：吻合口瘘、主动脉吻合口瘘、吻合口狭窄
v心血管并发症
11.阑尾炎的常见临床表现、体征和治疗原则（书P）
l临床表现：
?腹痛:典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。
?胃肠道症状:发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。
?全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达38摄氏度。
l体征：
?右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。
?腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。
?右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清,固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
?辅助诊断体征：结肠充气试验Rovsing征、腰大肌测试psoas征、闭孔内肌试验obturator征、肛门指检。
l治疗原则：一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎可行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。化脓性或坏疽性阑尾炎应行阑尾切除术。穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，冲洗腹腔、引流。阑尾周围脓肿可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。
12.疝的解剖、临床表现和治疗原则
l病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
l临床表现：
腹外疝的临床类型：
?①易复性疝：疝内容物易于回纳入腹腔。
?②难复性疝：疝内容物不能或不完全能回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容多为大网膜。多因疝内容物反复突出致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是不能回纳的常见原因。如滑动疝（多发右侧，有消化道症状）、有些巨大疝。
?③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回收将内容卡住，使其不能回纳。
?④绞窄性疝：嵌顿疝的继续，包括Richter疝（即肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻）、Littre疝（嵌顿的为小肠憩室）、逆行性疝（各嵌顿肠袢间的肠管隐藏在腹腔内）。
l治疗原则：
?非手术治疗：1岁以下可暂不手术,另外年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。
?手术疗法：
ü①单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。
ü②疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁和后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，治疗方为彻底。
a.加强前壁：最常用Ferguson法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。
b.修补和加强后壁方法：
(a)Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上
(b)Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。
(c)Mcvay法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。
(d)Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。
ü③无张力疝修补术：弥补传统的疝修补术存在的缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛和修补的组织愈合差的缺点。常用材料是合成纤维网，再无张力的情况下进行疝修补术。无张力疝修补术无需按传统方法高位结扎疝囊。
ü④经腹腔镜疝修补术
?嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：嵌顿疝原则需紧急手术，绞窄疝的内容物已坏死必须手术。
ü嵌顿疝如试行手法复位仅适用于：
（1）嵌顿时间短（3-4小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。
（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。注意：复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。
ü嵌顿绞窄疝的手术中注意事项：
（1）避免将坏死的肠袢遗留在腹腔内
（2）嵌顿绞窄的肠管因坏死而切除吻合的病人，处理时宜只做高位疝囊结扎，一般不再做疝修补术，因手术区污染（肠管坏死手术切除致），修补易失败。
13.胆道疾病常见的检查方法
l超声检查：B超检查提供的图像清晰，分辨率高，是诊断胆道疾病的首选方法。
?诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团拌声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出2mm以上大小的结石。
?鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定位诊断
?诊断其他胆道疾病：B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆囊肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。
?手术中B超检查
l放射学检查：1）腹部平片；2）口服法胆囊造影；3）静脉法胆道造影；4）经皮肝穿刺胆管造影（FFC）；5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；6）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）；7）术中及术后胆管造影。
l核素扫描检查
l胆道镜检查：1）术中胆道镜检查；2）术后胆道镜检查
l十二指肠引流
14.胃大部切除的手术指征，术后并发症
胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式
l手术指征：
?多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；
?X线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；
?既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。
l术后并发症：
?早期：术后胃出血；胃排空障碍；胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；十二指肠残端破裂；术后梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻）
?远期：碱性返流性胃炎；倾倒综合症；溃疡复发；营养性并发症；迷走神经切断术后腹泻；残胃癌
15.胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、治疗原则
l临床表现：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。可伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛可放射至肩部。同时出现轻度休克；腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛，反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，右上腹最明显；肠鸣音消失，肝浊音区消失或缩小；病人有发热，WBC增加，血清淀粉酶轻度升高；立位X线可见膈下新月状游离气体影。
l治疗原则：
?非手术治疗：适用于一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。
?手术治疗：主要疗法，分单纯穿孔修补术和彻底性溃疡手术。
16.肠梗阻的病因以及主要临床表现，治疗原则
l病因：
?机械性肠梗阻：
ü肠腔堵塞：蛔虫、粪块、异物等。
ü肠管受压：粘连带、肠管扭转、疝嵌顿或肿瘤压迫。
ü肠壁病变：肿瘤、炎症、先天闭锁、狭窄。
?动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性。
?血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。
l临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便及中毒和休克现象。
l治疗原则：以纠正全身生理紊乱及解除梗阻为原则。
?基础疗法：胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒。
?解除梗阻：①手术，解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术；
②非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。
17.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断以及治疗
l病因：胆管结石最为常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影后或PTC术后亦可引起。
l临床表现：除突发腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏科式（Charcot）三联症外，还有可出现休克和神经中枢系统受抑制表现，即瑞罗茨（Reynolds）五联征。
l诊断：结合典型的临床五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。如不具备临床五联征，当其体温持续在39°C以上，脉搏＞次/分，白细胞＞20×/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
l治疗:
?非手术治疗：即是治疗手段，也可作为术前准备。包括①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗。如无效应立即改手术治疗。
?手术治疗：主要目的是抢救病人生命，采用胆总管切开取石、T管引流术。
?非手术方法胆管减压引流：常用方法有PTCD和经内鼻镜胆管引流术。
18.急性结石性胆囊炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗原则
l临床表现：右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背部或右肩胛下区，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，可有轻度发热、黄疸。体格检查时，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
l诊断及鉴别诊断：根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查即可诊断。应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎的疾病鉴别。
l治疗原则：最终治疗时手术治疗。应根据病人的情况选择手术时期和手术方法。
?非手术治疗：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法，联合使用足量有效的广谱抗生素非手术疗法即可作为治疗，也可作为术前准备。大多数病人经非手术疗法病情可以控制，待以后择期手术。
?手术治疗：胆囊切除术，胆囊造口术（高危和急症）
19.闭合性腹部损伤的临床表现及诊断、鉴别诊断
临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。
l诊断：
?闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。
?有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
l鉴别诊断：腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点：
?有无内脏损伤多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。
?具体损伤的脏器应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。
?其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X线检查、B超、CT检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤
20.急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则
l病因：由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的。多数是源于腹腔脏器的感染、坏死、穿孔、外伤等继发性腹膜炎；少数病原菌由血液、淋巴等途径幡然腹腔引起，为原发性腹膜炎。
l临床表现：早期为腹胀、腹式呼吸减弱或消失、腹痛、压痛、恶心呕吐、体温升高、脉搏加快。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状、直肠指检—直肠前窝饱满及触痛。
l诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，B超和CT检查结果，综合分析诊断。
l治疗原则：
?非手术治疗：病情较轻，病程较长超过24小时，体征减轻或有减轻趋势、或不宜手术治疗的选择非手术治疗。包括：体位、禁食、肠胃减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧。
?手术治疗：适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎
21.直肠肛管检查的方法
l体位：常用膝胸卧位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位
l肛门诊视：观察肛门及其周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等
l直肠指查：先实验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠检查，应注意有无触痛、肿块、波动、狭窄等，在直肠前壁，男性可抠及前列腺，女性可触及子宫颈，抽出时，观察手套上有无血液、粘液
l肛镜检查：由深至浅观察直肠粘膜颜色、直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物、瘘的内口、痔等
l乙状结肠镜检查
l纤维结肠镜检查：直肠息肉、肿瘤等要求检查全结肠W
l影像学检查：X线检查，腔内超声检查等
22.结肠癌的临床表现、诊断（分期）以及治疗
l临床表现：
?排便习惯与粪便性状的改变：是最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。
?腹痛：早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重获为阵发性绞痛。
?腹部包块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。
?肠梗阻症状：主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。
?全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
l诊断：主要进行X线钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查。B超、CT扫描对癌肿与周围组织的关系、淋巴及肝转移的判定有一定的价值。
分期：Ducks分期:癌仅限于肠壁内为DucksA期；穿透肠壁侵入浆膜及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期；有淋巴转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁巴结者为C1期；转移至系膜和系摩根部淋巴结者为C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
l治疗：手术切除，并辅以化疗、免疫治疗、中药及其他支持治疗。手术方法由右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌肿根治切除术。对伴有肠梗阻病人，术前作肠道准备后可做以期切除吻合，不能做根治术的可行肿瘤远侧与近测得短路手术、也可作结肠造口术。
23.原发性肝癌的临床表现、诊断及鉴别诊断
l临床表现：
?肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起中上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
?全身和消化道症状：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
?肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。
?此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。
l诊断：
?肝癌血清标志物检测：AFP（甲胎蛋白）测定、血液酶学及其他肿瘤标记物检查。
?影响学检查：超声、CT、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、磁共振成像、放射性活素肝扫描、X线检查。
l鉴别诊断：
应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病以及与肝毗邻器官如：右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处肿瘤鉴别。
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本文编辑：佚名
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